Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em um hospital universitário Evalución de la realización y registro de las etapas de la sistematizacion de la atención de enfermeria en un hospital universitário Evaluation of nursing care systematization through the phases of nursing process performance and registration in a teaching hospital

Estudo descritivo que teve por objetivo identificar a realização e o registro das etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE- pelo processo de enfermagem e também os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes. Os dados foram obtidos pela análise retrospectiva do total de 135 prontuários de pacientes internados no período de janeiro a julho de 2002 nas unidades de Cardiologia, Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto e Neurocirurgia de um Hospital Universitário da cidade de São Paulo. As fases: histórico, diagnóstico, prescrição, evolução e anotações de enfermagem foram realizadas e registradas nas três unidades, porém, constatou-se falhas na sistematização relativas ao registro de diagnósticos de enfermagem sem constar o histórico, e o registro de prescrições sem evoluções. O diagnóstico de enfermagem mais freqüente nas três unidades foi risco de infecção.Este estudio descriptivo tuvo como objetivo identificar la realización y registro de las etapas del processo de enfermeria mas frequentemente presentados por pacientes internados en tres enfermerias de um Hospital Universitário de la ciudad de São Paulo. Fueron analisados 135 prontuáros de pacientes internados de enero a julho de 2002 en las enfermarias de Cardiologia, Molestias Infecciosas y Parasitárias de Adulto y Neurocirugia. Las fases: histórico, diagnóstico, prescripción, evolución y anotación de enfermeira fueron realizadas y registradas en las tres unidades. Entretanto, se constato que existen fallas del processo de enfermería, representadas por el registro de diagnósticos de enfermeria sin constar el histórico o el registro de prescripción sin la evolución. El diagnóstico de enfermeria mas frequente en las tres unidades fue risco para infección.This descriptive study was carried out in a teaching hospital at São Paulo city and had as objective to identify the phases performance and registration of nursing care systematization and the most frequent nursing diagnoses. Data were collected retrospectively from 135 patients records of three units: Cardiology, Adult Infectious Diseases and Neurosurgery, from January to July, 2002. The phases: history, nursing diagnoses, prescription, evolution and assessment were performed and registered in the three units, however, it was verified systematization gaps performance related to nursing diagnoses registered without the realization of nursing history and nursing prescriptions without evolution. The most frequent nursing diagnosis in the three units was risk for infection