Yoğun bakım ünitesinde kritik obstetrik hastaların retrospektif değerlendirilmesi

Anne ölümü, gebe kadınların genellikle genç ve sağlıklı olmalarından dolayı trajik bir olaydır (1). Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen anne ölümü halen ciddi bir halk sağlığı sorunudur (2,3). Obstetrik hastanın yoğun bakıma transferi bir maternal morbidite göstergesi kabul edilmektedir (42). Gebelik sırasında veya postpartum gelişen komplikasyonlar hastanın yaşamını tehdit edici olabilir ve hastanın yoğun bakıma transferi gerekebilir (3). Yoğun bakımda sağlanan yakın takip, vakalarda gelişebilecek problemlerin erken fark edilmesini sağlamakta ve hastanın iyileşme sürecine katkıda bulunmaktadır. Kritik durumdaki obstetrik hastaların tedavi yönetimi yoğun bakımda daha kolaydır. Hemodinamik monitorizasyon ile serebral hemoraji oluşturabilecek hipertansif krizlerin önlenmesi, yakın takip açısından örnek verilebilir. Ayrıca gelişebilecek organ disfonksiyonları açısından gerekli tedavi protokolleri erken dönemde uygulanmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilecek olgular ile ara yoğun (intermedier) bakım ve obstetri bölümünde izlenebilecek olguların ayrımının yapılması önemlidir. Yoğun bakım gereken olgularda tedavinin yapılamaması maternal morbidite ve mortaliteyi artırırken, kaynakların gereksiz kullanılması da önemli ekonomik kayıplara neden olmaktadır (58,59). Bu ayrımın yapılmasında mortalite/morbidite skorlama sistemleri yardımcı olabilir. Mortalite/morbidite skorlama sistemleri yoğun bakım hastalarında çeşitli amaçlar için kullanılmak üzere geliştirilmiş ve öncelikle hastaları mortalite/morbidite ihtimallerine göre ayırt etmek amacıyla kullanılmışlardır (39,56). Günümüzde obstetrik nedenli mortalite ve morbiditeyi önlemek açısından yoğun bakım ünitelerinin önemi ciddi derecede artmıştır. Bu konuda bilgi, tecrübe ve tedavi yöntemleri açısından retrospektif çalışmaların önemi büyüktür. Çünkü bu konuda prospektif çalışma yapmak oldukça zordur. Bu çalışmanın amacı, obstetrik hastaların yoğun bakım ünitesine kabul nedenlerini ve klinik sonuçlarını araştırmak, son yıllarda en yaygın olarak kullanılan skorlama sistemlerinin yoğun bakım ünitemize yatırılan hastaların mortalite tahminindeki rollerini karşılaştırmak ve kötü prognostik faktörleri belirlemektir. Bu çalışmada Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakımı’na 1 Ocak 1999–1 Nisan 2009 yılları arasında obstetrik nedenlerle yatan hastalar retrospektif olarak tarandı ve değerlendirildi. Bu amaçla maternal yaş, gestasyonel yaş, önceden var olan medikal hastalıklar, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme skoru II (APACHE II) ve SOFA skorlaması (Ardışık organ yetersizliği değerlendirilmesi) kaydedildi. Olguların YBÜ’ne alınmasına neden olan ciddi hastalıklar (hemoraji, preeklampsi, enfeksiyon vb.) ve komplikasyonlar kaydedildi. YBÜ’ne kabulde ve/veya tedavisi sırasında izlenen akut respiratuar distres sendromu (ARDS), multiorgan yetmezliği (MOY); HELLP sendromu (hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombositler); dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) gibi hastalıklar da ayrıca değerlendirildi. Olguların YBÜ’nde kalış süreleri, uygulanan girişimler (nazogastrik sonda, Foley kateterizasyonu, entübasyon, santral venöz kateterizasyon, arteriyel kateterizasyon), kan, taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonları, mekanik ventilasyon tedavi süreleri ve diyaliz uygulamaları, vazoaktif ajan gereksinimleri kaydedildi ve sonuçları değerlendirmeye alındı. İstatistiksel değerlendirmede yaşayan ve ölen hastaların değişkenlerinin kategorik karşılaştırmasında Fisher’in Kesin olasılık testi ya da Ki-kare teti, normal dağılım özelliği gösteren değişkenlerin karşılaştırmasında bağımsız örnekler için t-testi, normal dağılım özelliği göstermeyen değişkenlerin karşılaştırmasında ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Çalışmamızda 10 yıllık süre içerisinde YBÜ’mizde takip edilen 7257 hastanın 63’ünün obstetrik nedenlerle YBÜ’ne alındığı saptandı. YBÜ’ne alınan tüm hastalar içinde obstetrik hastaların YBÜ’ne alınma oranının %0,2 olduğu görüldü. Çalışmamızda 63 hastanın 50’si YBÜ’nden taburcu edilirken, 13 hasta öldü ve mortalite oranı % 20,6 olarak hesaplandı. Yaşayan ve ölen hastalar arasında maternal yaş, gestasyonel hafta, gebelik sayısı ve doğum sayısı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Medikal özgeçmişler karşılaştırıldığında ölen hastaların 9’unda (%69,2) sistemik hastalık saptanmazken, yaşayan hastaların 48’inde (%96) hastalık saptanmamıştır. Medikal özgeçmişler bu açıdan karşılaştırıldığında sistemik hastalığa sahip olma oranının ölenlerde yaşayan hastalara oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla olduğu görüldü. YBÜ’ne kabul nedenleri arasında ölen ve yaşayan hastalarda preeklampsi/eklampsi/HELLP tanılarının ilk sırada olduğu görüldü. Yoğun bakıma kabul edilen tüm hastalarda ikinci en sık neden postoperatif hemoraji (%9,5) ve DİK (%9,5) olarak saptandı. APACHE II, SOFA ve GKS değerleri karşılaştırıldığında ölen hasta grubunun sonuçları yaşayan hasta grubuna oranla istatistiksel anlamlı olarak daha kötüydü. YBÜ’nde kalış süresi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ölen hastaların 13’ünde de (%100) mekanik ventilasyon tedavisi uygulandı. Yaşayan hastaların 39’unda (%78) mekanik ventilasyon tedavisi uygulanırken 11 hastanın (%22) mekanik ventilasyon ihtiyacı olmadı. Ölen hastalarda yaşayan hastalara oranla istatistiksel olarak anlamlı daha fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı saptandı. YBÜ’nde kan ve kan ürünleri tedavisi karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ölen hastaların tamamında (%100) SVB (santral venöz basıç) ve invazif arteryal basınç monitorizyonunun yapılmış olduğu görüldü, yaşayan hasta grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı farklılık saptandı. Hemodiyaliz işlemi açısından ölen hastalarda daha fazla gereksinim olduğu görüldü (%23,1) ancak yaşayan hasta grubunun oranıyla (%12) istatiksel anlamlı fark bulunamadı. Ölen hastalarda vazoaktif ilaç infüzyonu ihtiyacı (%76,9) daha fazla olup yaşayan hasta grubuyla karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı faklılık saptandı. Bu nedenle vazoaktif ajan infüzyonunun kötü prognostik faktör olabileceği düşünüldü