Endobronşiyal lezyonların neden olduğu komplikasyonların tedavisinde argon plazma koagulasyon tedavisinin etkinlik ve güvenilirliği

Akciğer kanseri tüm dünyada milyonlarca insanın ölümüne neden olan, insidansı giderek artan ve çoğunlukla geç tanı konulan tümörlerden birisidir. Akciğer kanserli olguların büyük bir kısmı evre III ve evre IV olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu olguların %90’ı hastalıkları boyunca palyatif tedavilere gereksinim duymaktadır. İleri evre akciğer kanserinde uygulanan tedavilerde amaç; olguların semptomlarının palyasyonunu sağlamak ve yaıam kalitesini arttırmaktır. Özellikle ileri dönem akciğer kanserli olgularda nefes darlığı, öksürük, hemoptizi ve postobstrüktif pnömoni sık görülen semptom ve bulgulardır. Bronkoskopi akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelendirilmesinde yaygın olarak kullanılmasının yanında son yıllarda palyatif tedavilerde de kullanılabilmektedir. Girişimsel bronkoskopik yöntemlerle yakınmalar ortadan kaldırılabilir. Ayrıca; medikal olarak cerrahiye uygun olmayan erken evre kanserli olgularda uygulanan bronkoskopik endobronşiyal tedaviler ile baıarılı sonuçlar alınmaktadır. Trakeobronşiyal obstrüksiyonun en sık nedeni bronkojenik karsinomlardır. Ayrıca; benign tümörler, entübasyon sonrası gelişen trakeal stenoz ve granülomatöz durumlar da hava yolu obstrüksiyonuna neden olmaktadır. Girişimsel pulmonologlar özellikle santral hava yollarını etkileyen bu benign durumlar için cerrahiden daha iyi alternatifler sunabilmekte ve uygulanan girişimsel bronkoskopik yöntemlerle bu olgularda kür sağlayabilmektedir. Girişimsel bronkoskopik yöntemler arasında lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, brakiterapi, fotodinamik terapi ve stent uygulaması yer almaktadır. Gecikmiş etkileri bulunan kriyoterapi, brakiterapi ve fotodinamik terapinin aksine, santral hava yolu obstrüksiyonu ve kanamasında lazer rezeksiyon, elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve stent uygulaması hemen palyasyon sağlayan tekniklerdir. Stentler dıştan bası veya bronş duvar zayıflığı nedeniyle meydana gelen obstrüksiyonlarda tercih edilmektedir. Yeterli hava yolu açıklığı elde edebilmek için genellikle eş-zamanlı ya da birbirini takiben bu tedavi yöntemlerinin birlikte kullanımı gerekmektedir. Hangi tekniğin kullanılacağı obstrüksiyonun etiyolojisi, fizyolojisi yanı sıra bronkoskopistin bireysel tercihine, hastane olanaklarına, eğitimli personele de bağlıdır. Çalışmamızda APC yönteminin, benign ve malign lezyonlarda gelişen obstrüksiyonlarda ve kanamalardaki etkinliği, olası komplikasyonları, diğer endobronşial yöntemlerle birlikte uygulanabilirliği ve sağkalıma etkisi araştırılmıştır. Endobronşiyal lezyonların neden olduğu obstrüksiyonlar nedeniyle nefes darlığı, pnömoni ve hemoptizi nedeniyle başvuran 47 olguya endobronşiyal tedavi uygulanmıştır. Çoğunluğu (%85.1) malign olan bu olguların lezyonlarının büyük bir kısmının trakea, sol ve sağ ana bronşta yer aldığı görülmüştür. Olguların 32’sinde obstrüksiyon, 13’ünde obstrüksiyon distalinde gelişen pnomoni, ikisinde de hemoptizi varlığı tedavi nedenini oluşturmuştur. Tüm olgularda bronkoskopi ile saptanan ortalama darlık %83.4’tür. Tüm olgulara uygulanan APC işlemi sonrasında mekanik temizleme için gerek görülen olgularda (n=32) kriyoterapi de uygulamalara eklenmiştir. APC sonrası obstrüksiyonu açılan uygun olgularda brakiterapi (n=16) ve stent (n=3) uygulaması tedavi şemasına dahil edilmiştir. Tedavi öncesi ve sonrası havayolu darlıkları karşılaştırıldığında malign olgularda daha yüksek bir iyileşme yüzdesi elde edilmekle beraber hem benign hem de malign olgularda istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler sağlanmıştır. Uygulamalar sonrasında tüm olgularda %85.1 oranında bronkoskopik, %54.1 oranında radyolojik yanıt elde edilmiştir. Hemoptizi ile başvuran olguların ikisinde de (%100) hemoptizi kontrol altına alınmıştır. Nefes darlığı ve pnömoni semptomları ile başvuran 13 olgudan sekizinde pnömoni semptomlarının gerilediği görülmüştür. Nefes darlığı semptomu olan olguların %86.7’sinde nefes darlığı kontrol altına alınmıştır. Sağkalım sürelerinin benign ve malign olgularda sırasıyla 115.6±68.1 ve 36.0±46.5 hafta olduğu görülmüştür. Sağkalım sürelerinde farklılık görülmemesine karşın havayolu darlıklarında iyileşme oranı brakiterapi eklenen grupta anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Uygulamalar sırasında yaşamı tehdit eden bir komplikasyon görülmezken; beş olguda hemoraji, üç olguda taşikardi, iki olguda hipoksi ve yedi olguda da hipertansif atak görülmüştür. Hemoraji ve hipertansiyon işlem sırasında kontrol altına alınmıştır. Bu çalışma fleksibl bronkoskop ile APC kullanımının; hemorajinin kontrol altına alınmasında trakeobronşiyal lezyonların çıkarılmasında, benign ya da malign nedenlerle oluşan havayolu darlıklarını gidermede uygulanabilirliğini, etkinliğini ve güvenirliğini gösteren bir çalışmadır. APC yönteminin; tüm tedavilere cevapsız olgularda diğer endobronşiyal tedavi yöntemleri ile birlikte de kullanılabilirliği; bu sayede endobronşiyal lezyonların endoskopik olarak ortadan kaldırılması ile sağ kalımı uzattığı, olguların yakınmalarında gerileme sağlayarak yaşam kalitesini arttırdığı görülmüştür. Ek olarak ekipmanın; müdahalelerin yoğun bakım ünitelerinde olguların başucunda kullanılabilecek şekilde genişletilmesine olanak veren işlevsel kolaylığını ve portatifliğini doğrulamaktadır. Günümüzde endobronşiyal tedavi yöntemlerinin sağkalım, yaşam kalitesi gibi sonuçlarının karşılaştırıldığı randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak; hava yolları obstrüksiyonu bulunan olgularda hızlı palyasyon için, olguların bugünkü tedavilerinde bronkoskopi teknikleri, örneğin ekstraluminal stenoz icin stent koyma ve mekanik kitle cıkarılması ile birlikte tümor koagulasyonu için sıcak teknikler (lazer rezeksiyonu, elektrokoter, APC) kesin olarak belirlenmiştir. Lazer rezeksiyonu, brakiterapi ve PDT ile karşılaştırıldığında, elektrokoter ve kriyoterapi gibi intralezyonel tedaviler uygulanması daha basit ve düşük bakım giderleri olan tekniklerdir. Çalışmamızda da gösterildiği üzere APC sağ kalımı uzatmış, olguların yakınmalarında gerileme sağlamış güvenli bir yöntemdir