Perkütan nefrolitotomi operasyonunda alt kaliks girişi için anatomik gösterge ve açılar

Üriner sistem taş hastalığının prevalansının %2-3 olması ve yüksek tekrarlama riski nedeniyle ciddi işgücü kaybına yol açmaktadır. PNL, açık tekniklerle mukayese edildiğinde daha az morbidite, daha kısa iyileşme dönemi ve daha düşük maliyet ile taş alımını sağladığından birçok merkezde büyük yada komplike böbrek taşlarının alınmasında açık cerrahi girişimlerin yerini almıştır. PNL operasyonu sırasında başarılı alt kaliks girişi, ameliyatın başarısı ve komplikasyonların minimalize edilmesi açısından kritiktir. Bu prospektif çalışmada, PNL sırasında X-ray kılavuzluğunda pron pozisyonunda anatomik gösterge ve açıların tespit edilmesi amaçlandı. Anatomik göstergeler ve açıların bilinmesi, cerrahlara PNL ameliyetı sırasında alt kalikse titiz, tekrarlanabilir ve kontrollü bir giriş olanağı sağlar. Mayıs 2006 ile Kasım 2007 arasında çalışma kriterlerine uygun 26 erkek, 14 kadın olmak üzere toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; alt kaliks girişi planlanmış olması, en fazla 3 denemede hedef alt kalikse giriş yapılmış olması ve girilen kaliksten berrak idrar gelişi olarak belirlendi. Çalışmadan dışlanma kriterleri ise; daha önce geçirilmiş herhangi bir böbrek cerrahisi, opere edilecek böbrekte ciddi hidronefroz olması (grede 4), renal anomaliler (üreteropelvik darlıklar, atnalı böbrek, rotasyon anomalileri, vb.) iskelet sistemi anomalileri (ciddi kifoskolyoz vb.) VKİ 30 ve üstü olan şişman hastalar (obez veya morbid obez), alt kaliks girişimi olmaksızın orta ve/veya üst kaliks girişi yapılan hastalar ve 18 yaşından küçük hastalar olarak uygulandı. Hasta perkütan örtüsü ile örtülmeden önce palpasyon ile posterior orta hat çizgisi, posterior aksiler çizgi steril kalem ile hastanın sırtında belirlendi. Ardından C-kollu skopi cihazı ile üst krest çizgisi çizildi. Ardından 12. kotun en uç noktası (C noktası) ve son olarak ucu-açık kataterden verilen opak ile doldurulan toplayıcı sistemin manuel inspiryum sırasındaki en alt noktası belirlendi (I noktası). Hasta perkütan örtüsü ile örtüldükten sonra, cerrah ciltten nefrostomi iğnesi ile girerek x-ray kılavuzluğunda inspiryumda I-noktasına yönlendi. İğnenin çekilmesi sırasında iğnenin vücut içinde kalan kısmı (Pi) ölçüldü. Rehber telin toplayıcı sisteme atılması ve Amplatz dilatatörler ile dilatasyonun ardından çalışma kılıfı yerleştirildi. 24F nefroskop ve pnömotik litotriptör yardımı ile standart PNL operasyonu gerçekleştirildi. Operasyonlar, konusunda uzman iki cerrah tarafından gerçekleştirildi. Operasyon bitiminde çeşitli uzunluklar (a:N noktası ile PAÇ arasındaki uzunluk; c:N ve C noktaları arasındaki uzunluk; x:N noktası ile ÜİKÇ arasındaki uzunluk; x1:N ve I noktalarından geçen transvers çizgiler arasındaki uzunluk; y:I noktası ile POH arasındaki uzunluk; t:N ve I noktaları arasındaki uzunluk) ölçüldü. Uzunlukların ölçülmesinden sonra, α açısı (t ve x1 arasındaki açı) ve β açısı (t ve y1 arasındaki açı) steril metal iletki ile ölçüldü. γ açısı ise, t ve Pi arasındaki açıdır (kabaca iğnenin cilt yüzeyi ile yaptığı açıdır), giriş sırasında ölçümü zor olduğundan diğer uzunlukların yardımı ile operasyon sonrasında Cos γ=t/Pi formülü ile hesaplandı. İstatistiksel analizler, SPSS for Windows 11.0 programı kullanılarak ki-kare, student’s t testi ve tek yönlü ANOVA yöntemleri ile yapıldı. Operasyonlar, postop 3 hastada ateş ve 1 hastada AVM dışında major komplikasyonsuz gerçekleştirildi. Taşın olduğu taraf, hidronefroz, cinsiyet, bel çevresi, VKİ, preoperatif kreatinin, ipsilateral böbrek fonksiyonu, taş sayısı, parankim kalınlığı, kan transfüzyon sayısı, ayrıca anatomik uzunluklardan x, x1, y, y1, t, Pi, Pd, c, a ve γ açısı ile taşsızlık oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Taş boyutu ve operasyon süresi arttıkça taşsızlık oranı istatistiksel olarak düştüğü görüldü. α açısı azaldıkça ve β açısı arttıkça taşsızlık oranının düştüğü görüldü. Ayrıca, pelvik ve kalisyel taşlardaki taşsızlık oranları, parsiyel staghorn ve multipl kompleks taşlardaki taşsızlık oranlarından anlamlı derecede yüksektir. Anatomik uzunlukların ortalaması sırasıyla; x, 5 cm. (1-8 cm arası), x1, 3.4 cm. (1.5-8.2 cm arası), y, 7.1 cm. (3.3-11.6 cm arası), y1, 3.9 cm. (2.2-9 cm.), t, 5 cm. (3.2-9 cm. arası), Pd, 9.9 cm. (6-13 cm. arası), Pi, 10 cm. (7-14 cm. arası), c, 5.5 cm. (1.5-11 cm. arası) ve son olarak a, 11.3 cm (5.5-17 cm. arası) olarak saptandı. Anatomik açıların ortalamaları ise; α açısı, 49o (30-70o arası), β açısı, 41.2o (20-70o arası) ve γ açısı, 62o (27.5-80o arası) olarak saptandı. Çalışmamızda indeks hastaya yakın olan hastalarda ideal yakın alt kaliks girişini belirlemek amacıyla anatomik açı ve uzunluklar elde olunmuştur. Bu değerlerin asistan eğitiminde kullanılması için öncelikle geçerlilik çalışmasının yapılması gerekmektedir. PNL’ye yeni başlayan ürologlar için gelecekte benzer çalışmaların yapılması ve yeni simülatörlerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır