Klik uyaranla oluşturulan vestibüler myojenik potansiyeller (K-VEMP)’in doğası ve klinik uygulamalardaki yeri

VEMP testi sakkulus ve inferior vestibüler sinirin değerlendirilmesinde kullanılabilecek yeni, noninvaziv ve düşük maliyetli testdir. Gerek testin uygulamasında kullanılan protokol gerekse test cihazına yüklenen program ilgili standartlaştırma çabaları sona ermemiştir. Halen testin uygulandığı laboratuara göre verilen uyaranın tipi-şiddeti, referans ve kayıt elektrodlarının yeri, uygulama sırasında hastanın pozisyonu gibi parametrelerin farklılık gösterebildiği bildirilmektedir. Bundan dolayı testi uygulayacak her laboratuarın kendi normatif veri tabanını oluşturması önemini korumaktadır. VEMP olarak adlandırılan aslında vestibülokollik refleksin sonucu niteliğindeki myojenik potansiyeller olduğundan testin farklı hasta gruplarında uygulanması kranial sinirler, beyin sapı ve serebellum arasındaki devrelere ilişkin ilginç veriler sunabilir. Non invaziv ve düşük maliyetli bir test olması bu yapılar ve onların elektrofizyolojisi ile ilgilenen araştırmacıya çalışabileceği iyi bir zemin sunmaktadır. Çalışmamızda elde edilen sonuçları özetlemek için uygulamalarımız sırasında yaptığımız gözlemleri iki gruba ayırarak ele almak uygun olacaktır. A.VEMP testinin uygulama tekniği, kullanılan test protokolü, yazdırılan traseler ve (p)-(n) dalgalarının elektrofizyolojik nitelikleri ile ilişkili olanlar 1. VEMP yanıtları tonik aktivasyon gösteren kastan alınabilen inhibitör nitelikli yanıtlar olduğundan kontraksiyonu sağlamak ‘baş rotasyonu’ yöntemi seçilmiştir. Konuyla ilgili literatürde önerilen ‘baş elevasyonu’ yönteminde hasta akustik uyaran kümeleri boyunca başını elevasyona getirmeye çalışır. Gözlemlerimiz bu teknikle uygun pozisyonun verilmesi ve hastaya yapması gerekenin anlatılmasının yol açtığı zaman kaybının yanında, çoğu zaman olgu 250 kez averajlanacak uyaran kümeleri boyunca tanımlanan postürü sürdüremediğinden bizim kullanmayı seçtiğimiz ‘baş rotasyonu’ yöntemine daha üstün değildir. 2. Hava iletimli ses uyaranını ‘klik’ uyaran biçiminde vermek tercih edilmiş, uyaran bilateral değil unilateral olarak uygulanmış, kayıtlama standart kabul edilen IL SKM kası yanında üç ayrı bölgeden daha yapılmıştır. a. NK grubunda yanıt persistansının % 100 olması seçtiğimiz protokolün uygun olduğu sonucuna varmamızı sağlamıştır. b. NK grubunu oluşturan 50 hastaya ait 100 kulaktan yapılan kayıtlamalara ek olarak çalışmanın 2. ve 3. bölümlerine dahil edilen olgular ile toplamda 151 olguya ait 302 kulaktan kayıtlama yapıldığı düşünülürse laboratuarımıza ait normatif veri tabanı oluşturulması açısından bir adım atılmış olduğu söylenebilir. 3. VEMP yanıtını oluştıran pozitif dalga tepe latansı 13.6 ms ve negatif dalganın tepe latansı 21.7 ms olarak saptanmış ve bunlardan özellikle ikincinin geniş bir bireysel farklılık yelpazesinde bulunduğu görülmüştür. Bu nedenle literatürde yeralan “(p13- n23) dalgası” şeklindeki adlandırma yerine “(p, n) dalgası” ifadesinin daha uygun olacağı sonucunavarılabilir. Buna ek olarak elde ettiğimiz traseler gerek IL SKM, gerekse IL-KL SPK ve mastoid bölgelerde VEMP yanıtlarının en tutarlı bileşeni (p, n) olan birkaç ardışık dalgadan oluşan sinüzoidal bir siluet oluşturduklarını göstermiştir. Literatürde yer alan VEMP yanıtı geç bileşeninin bu siluet içinde diğerleriyle aynı bütünün parçası olarak ele alınabileceği savı akla yatkın niteliktedir. 4. Geniş bir seride rutin olarak bakılan KL ve IL SPK kası VEMP’lerinin standart kayıtlama kası olan SKM’den alınan VEMP ler kadar tutarlı olduğunun gösterilmesi ve gerek IL gerekse KL SPK kasındaki VEMP yanıtlarının latans, konfigürasyon ve polarite yönünden SKM den alınanlar ile benzerliği servikal kasların innervasyonunda medial vestibülospinal traktın önemini ortaya koyması bakımından dikkat çekicidir. 5. Çalışmamızda dördüncü bölge olarak adlandırılan mastoid çıkıntı üzerinden yapılan kayıtlar bir kez de baş nötr pozisyonda iken tekrarlanmış böylece tüm olgularda posterior auriküler kas yanıtı (PAY) uygulanan protokolün bir parçasını oluşturmuştur. İnnervasyonu fasial sinirden olan bu rudimente kasa ait potansiyellerin önemi VEMP yanıtlarına süperpoze olabilmelerinden kaynaklanmaktadır. PAY NK grubunda %40 oranında saptanmış, gerek NK gerekse diğer hasta gruplarında “PAY varlığı özellikle dördüncü bölgeden yazdırılan VEMP traselerini etkiler” savını doğrulamaya yetecek istatistiksel sonuç elde edilmiştir. B.Laboratuarımızda uygulanan VEMP testinin çalışmamızın 2. Ve 3. Bölümlerini oluşturan değişik hasta gruplarında verdiği sonuçlar 1. Vestibüler ineksitabilite grubunu oluşturan kalorik test yapılarak belirlenmiş 25 olguda ilk 3 bölge için yanıtların % 17-22 oranında kaybolduğu ortaya konmuştur. Bu sonuç literatürdeki bilgiler ile örtüşmektedir ve kalorik test ile vestibüler sinir hasarı gösterilmiş olgularda VEMP testinin değerlendirdiği inferior dalın korunmuş olduğu hipotezini destekler niteliktedir. Posterior auriküler bölge yanıtları (PAY) hasta olmayan tarafta % 39, ineksitabilite bulunan tarafta ise % 26 oranında saptanmıştır ve istatistiksel olarak ineksitabilitenin PAY varlığı oranını değiştirmediği gösterilmiştir. 2. Literatürde vestibüler sinirin akustik sinir ile anatomik beraberliğinin akustik sinir neoplazilerinde VEMP yanıtlarının değişmesi veya kaybolmasına neden olabileceğini bildiren olgu sunumu şeklinde yayınlar vardır. Bizim çalışmamızda da tek taraflı işitme kaybı olan ve kranial MRG ile büyük bir akustik neoplazisi olduğu gösterilen bir hastada VEMP’lerin neoplazi olan tarafta hiçbir bölgede alınamazken, karşı tarafta tüm bölgelerde alınabildiği ve PAY’ının da mevcut olduğu gösterilmiştir. 3. Çalışmamızda iletim tipi İK (İTİK) ve nörosensöryel tip İK (NSIK) bulunan hastalardan oluşturulmuş grupta “ITIK varlığında yanıt alınamama, NSIK varlığında ise yanıt alınabilme olasılıklarının daha yüksek olduğu” şeklinde özetlenebilecek verilere ulaşılmış bu formülasyon VEMP yanıtlarının doğasıyla ilgili olarak ortaya atıldıkları günden beri öne sürülen düşüncelerin “sağlaması” niteliğinde bulunmuştur. Ayrıca IK grubunda odiyogram ile İTİK olduğu ortaya konmuş ama VEMP yanıtları tüm bölgeler için normal kabul edilebilecek sınırlar içinde saptanan bir kadın olgumuzda superior kanal dehissans (SKDS) tanısı temporal kemik BT ile kesinleştirilmiştir