Varusmiesten polvivaivojen leikkauksellinen hoito ja magneettikuvaukseen perustuva diagnostiikka

Polvivaivat ovat yleisiä varusmiehillä, jotka pakollisen asevelvollisuuden vuoksi edustavat kattavasti fyysisesti aktiivista perustervettä nuorta aikuista miesväestöä. Polvi kipeytyy usein lisääntyneen rasituksen tai tylpän polvivamman seurauksena, joille varusmiehet altistuvat varusmiespalvelukseen sisältyvän säännölliseen ja moninaisen fyysiseen harjoittelun myötä. Kipeytymistä selvitettäessä saattaa polvesta löytyä rakenteellinen poikkeama, kuten osteochondritis dissecans, kaksiosainen polvilumpio (bipartite patella), sisäsyrjän nivelkalvon poimu (medial synovial plica) tai polvilumpion rustovaurio. Hoito on kolmella viimeksi mainitulla aikuisväestössä usein alkuun konservatiivista, mutta mikäli konservatiivisellä hoidolla ei saavuteta toivottua vastetta, voi vaihtoehtona olla leikkaushoito. Tämän väitöskirjan tarkoituksena on selvittää polven osteochondritis dissecansin, kivuliaan kaksiosaisen polvilumpion ja mediaalisen nivelkalvopoimun leikkaushoidon pitkäaikaistulokset. Lisäksi selvitämme magneettikuvauksen sensitiivisyyttä mediaalisen nivelkalvopoimun ja polvilumpion rustovaurioiden leikkausta edeltävässä diagnostiikassa. Polven nivelnastasta irtoavan luurustokappaleen (osteochondritis dissecans) artroskooppinen kiinnitys on aikuisilla yleisesti käytetty hoitomenetelmä, mutta on epäselvää millä kiinnittimillä saavutetaan paras tulos, eikä pitkäaikaisseurannan tuloksia ole. Väitöskirjan ensimmäisenä aineistona oli 28 varusmiestä (30 polvea), joille oli tehty artroskooppinen polven osteochondritis dissecans -kappaleen kiinnitys biohajoavilla sauvoilla tai nastoilla. Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 20 vuotta (vaihteluväli 19-26). Seuranta-aika oli keskimäärin 5,4 vuotta (vaihteluväli 3-12). Toiminnallinen tulos oli lopputarkastuksessa, Kujala -kyselylomakketta käyttäen, erinomainen tai hyvä 73%:lla potilaista, joilla kiinnitys oli tehty biohajoavilla nauloilla ja 35%:lla potilaista joille kiinnitys oli tehty biohajoavilla sauvoilla. Kiinnitetyt kappaleet olivat laajoja, keskimäärin 447 mm2, ja sijaitsivat pääosalla potilaista kantavalla nivelpinnalla. Magneettikuvauksessa nähtiin kiinnitetyn kappaleen puutteellista luutumista pääasiassa sauva ryhmässä. Osteochondritis dissecans kappaleen artroskooppinen kiinnittäminen biohajoavilla nauloilla vaikuttaa olevan hyvä aikuisen polven osteochondritis dissecansin hoitomenetelmänä ja tuotti paremman tuloksen kuin kiinnittäminen biohajoavilla sauvoilla. Kivuliaan kaksiosaisen polvilumpion tavallisin leikkauksellinen hoitomenetelmä on polvilumpion pienemmän kappaleen poisto, mutta pitkäaikaistuloksia on niukasti. Toisessa osatyössä aineistona oli 25 varusmiestä, joille oli tehty kivuliaan kaksiosaisen polvilumpion pienemmän kappaleen poisto. Potilaiden mediaani-ikä leikkaushetkellä oli 20 vuotta (vaihteluväli 18-27). Poistettava kappale sijaitsi 19 polvessa superolateraalisesti ja 6 polvessa lateraalisesti. Muita poikkeavia radiologisia löydöksiä oli vähän. Määritimme myös esiintyvyyden; 9,2 kivuliasta leikkauksella hoidettua kaksiosaista polvilumpiota 100 000 varusmiestä kohti. Keskimääräinen seuranta-aika oli 15 vuotta (vaihteluväli 10-22), ja sen loppuessa oli toiminnallinen tulos, Kujala asteikolla arvioituna, erinomainen tai hyvä 96%:lla ja kohtalainen 4%:lla potilaista. Lievää nivelrikkoa nähtiin lopputarkastuksessa kahdessa polvessa. Uusintaleikkauksia kaksiosaisen polvilumpion takia ei oltu seuranta-aikana tehty. Kivulias kaksiosainen polvilumpio on harvinainen, mutta vaikuttaa siltä, että pitkittyneessä kipuilussa pienemmän kappaleen poistolla saavutetaan erinomainen tai hyvä toiminallinen lopputulos ja nopea toipuminen ilman epätoivottuja jälkivaikutuksia. Kolmannessa osatyössä tutkimme polven mediaalisen nivelkalvopoimun artroskooppisen poiston pitkäaikaistuloksia sekä kliinisten oireiden ja magneettikuvauksen hyödyllisyyttä leikkausta edeltävässä diagnostiikassa. Aineistoon valikoitui 25 varusmiestä (34 polvea), joilla oli leikkausta edeltävästi magneettikuvauksessa normaali löydös ja artroskooppisesti poistettu nivelkalvon poimu, joka oli myös ainoa diagnoosi. Potilaiden mediaani-ikä leikkaushetkellä oli 20 vuotta (vaihteluväli 18-28), ja seuranta-ajan mediaani oli 6,6 vuotta (vaihteluväli 3,6-8,7). Toiminnallinen tulos oli, Kujala ja Lysholm -asteikoilla mitattuna, seuranta-ajan loppuessa erinomainen tai hyvä 68%:lla, kohtalainen 20%:lla ja välttävä 12%:lla potilaista. Magneettikuvauksen perusteella tehdyn nivelkalvopoimun kokoluokituksen ja artroskopiassa tehdyn kokoluokituksen välillä ei ollut merkittävää korrelaatiota. Oireisen polven nivelkalvopoimun artroskooppisen poiston jälkeen toiminnallinen pitkäaikaistulos oli pääosalla potilasta erinomainen tai hyvä, eikä toimenpiteeseen liittynyt komplikaatioita. Magneettikuvaus ja leikkausta edeltävä kliininen tutkimus eivät vaikuta luotettavasti löytävän polven sisäsyrjän nivelkalvon poimua. Polvilumpion rustovaurion luotettava diagnoosi perustuu usein artroskopiaan. Leikkaushoito ei kuitenkaan yleensä ole polvilumpion rustovauriossa tarpeen ja turhia artroskopioita tulisi välttää. Neljännessä osatyössä selvitimme 1.0 Tesla magneettikuvauksen käyttökelpoisuutta polvilumpion rustovaurioiden diagnostiikassa. Aineistoon valikoitui 74 varusmiestä, joille oli tehty leikkausta edeltävä magneettikuvaus ja joilla artroskopiassa ainoana diagnoosina oli polvilumpion rustovaurio. Artroskopiassa todetuista rustovaurioista 27% oli luokkaa I, 43% oli luokkaa II ja 30% oli luokkaa III. Magneettikuvaus löysi näistä 49, eli magneettikuvauksen herkkyys oli 66% (95% luottamusväli: 53-74%). Magneettikuvauksen herkkyys lisääntyi rustovaurion syvyyden myötä ja kaikki luokkaa III olevat rustovauriot todettiin magneettikuvauksessa. Leikkausta edeltävät kliiniset oireet ja rustovaurioiden artroskooppinen luokitus eivät korreloineet keskenään. Magneettikuvauksen herkkyys oli heikko luokan I rustovaurioiden osalta, eikä soveltunut vahvistamaan polvilumpion rustovauriodiagnoosia. Herkkyys oli huomattavasti parempi syvempien, luokkaa II-III, rustovaurioiden todentamisessa. Magneettikuvausta (1.0 Tesla) voidaan tämän perusteella pitää luotettavana diagnostisena apuvälineenä polvilumpion syvempien rustovaurioiden todentamisessa.Knee pain is a common complaint among conscripts and physically active young adults in general. Several conditions of the knee can become painful as a result of either increased strenuous activity or blunt trauma to the knee, both abundantly present during the frequent and versatile physical training of compulsory military service. In most conditions causing knee pain, primary treatment is non-operative, but when pain persists operative treatment can provide relief of symptoms. This thesis examines outcome after surgical intervention for osteochondritis dissecans, painful bipartite patella, and medial synovial plica of the knee. Further, the use of magnetic resonance imaging in preoperative diagnostics of medial synovial plicae, and articular cartilage lesions of the patella (also referred to as chondromalacia patellae) is evaluated. Reattachment of an osteochondritis dissecans fragment of the knee in adults is widely used, but the optimal device for fixation remains controversial and lacking long-term results. In the first study we evaluate the outcome after arthroscopic fixation of the osteochondritis dissecans fragment, using bioabsorbable self-reinforced poly-L-lactide pins and nails, in young adult men performing their compulsory military service. We followed 28 skeletally mature patients (30 knees) for an average of 5.4 years (range 3-12). Patients' mean age at surgery was 20 years (range 19-26). At follow-up functional outcome was evaluated by the Kujala score, and magnetic resonance imaging was used to evaluate subchondral bone healing. Functional results were excellent to good for 73% of the patients in the nail group, compared to 35% in the pin group. The treated lesions were large, with an average size of 447 mm2, and affected the weightbearing area in the majority of the patients. Magnetic resonance imaging showed incomplete bone consolidation predominantly in the pin group. Arthroscopic fixation with bioabsorbable nails seems to be a suitable method of repair for osteochondritis dissecans of the adult knee, and showed results superior to arthroscopic fixation with bioabsorbable pins. The purpose of the second study was to evaluate long-term results of excision of a symptomatic accessory bipartite or multipartite patella fragment in young adult men performing their compulsory military service, and to determine the incidence of a painful bipartite patella in this population. We followed 25 skeletally mature patients for an average of 15 years (range 10-22 years). Median age at surgery was 20 years (range 18-27). The bipartite fragment was superolateral in 19 knees and lateral in 6 knees. Other radiologic findings were rare. The incidence of painful surgically treated bipartite patella was 9.2 per 100,000 conscripts. At follow-up functional results, evaluated by the Kujala score, were excellent to good for 24 patients (96%), and one patient (4%) had a fair functional result. Mild osteoarthritic changes were seen in 2 knees at final follow-up. No reoperation related to bipartite patella had been performed during the follow-up period. We conclude that symptomatic bipartite patella is rare, but when incapacitating pain persists despite nonoperative treatment, surgical excision seems to yield excellent to good functional outcome and swift recovery with no adverse sequelae. In the third study we evaluate the long-term results of arthroscopic resection of a medial plica, and the usefulness of clinical findings and magnetic resonance imaging for preoperative diagnostics. We followed 25 young adult patients (34 knees) with normal preoperative magnetic resonance imaging of the knee and a sole postoperative diagnosis of medial plica, who had been treated with arthroscopic plica resection. Median age at surgery was 20 years (range 18-28), and the median length of the follow-up was 6.6 years (range 3.6-8.7). Functional outcome at final follow-up was evaluated with the Kujala and Lysholm scores. Results were excellent to good in 68%, fair in 20%, and poor in 12% of the patients. The magnetic resonance imaging classification of the plica size did not show significant correlation with the arthroscopic classification. Resection of the medial plica of a symptomatic knee has good to excellent functional long-term outcome in the majority of cases, and the procedure is not associated with postoperative complications. Magnetic resonance imaging and preoperative clinical examination seem to be unreliable in detecting medial plicae. The fourth study addressed the applicability of 1.0 Tesla magnetic resonance imaging to diagnosing articular cartilage lesions of the patella, a condition that mostly requires arthroscopy for reliable diagnosis. To evaluate the usefulness of magnetic resonance imaging in avoiding unnecessary arthroscopies we identified 74 consecutive conscripts, performing their compulsory military service, who had preoperative magnetic resonance imaging of the painful knee and a sole diagnosis of articular cartilage lesions of the patella based on arthroscopy. The cartilage lesions seen on arthroscopy were grade I in 27%, grade II in 43%, and grade III in 30% of the cases. Magnetic resonance imaging revealed the cartilage lesion in 49 cases, indicating a sensitivity of 66%, with a 95% confidence interval of 53-74%. Sensitivity increased with the severity of the cartilage lesion, and all grade III lesions were detected on magnetic resonance imaging. Preoperative clinical symptoms did not correlate with arthroscopic grading of the cartilage lesion. The sensitivity of 1.0 Tesla magnetic resonance imaging for detecting grade I lesions was low and could not be used to confirm a diagnosis of articular cartilage lesions of the patella. Sensitivity was markedly higher for the detection of more severe grade II to III lesions. We conclude that 1.0 Tesla magnetic resonance imaging seems more accurate in detecting severe articular cartilage lesions of the patella