Useful or not? Three perspectives to internal control in the context of Finnish hospital districts

Erikoissairaanhoidon kulujen voimakas kasvu on todettu olevan yksi kuntien taloudenpidon suurimmista ongelmista (Kuosmanen et al. 2004, 7; Suomen Kuntaliitto 2014). Kustannusten nousu ei aina ole ollut suunniteltua, vaan sairaanhoitopiirien talousarviot ovat ylittyneet varsin usein (vrt. esim. Punnonen 2013, 1). Toisaalta lienee selvää, että sairaanhoitopiirit eivät ensisijaisesti tavoittele tietyn rahamäärän kuluttamista. Ne ennemminkin pyrkivät tarjoamaan asianmukaista hoitoa hyödyntäen tarkoituksenmukaisella tavalla käytettävissä olevia voimavaroja eli toimimaan mahdollisimman tuloksellisesti. Julkisen erikoissairaanhoidon luonteesta johtuen mahdollisimman tuloksellisen toiminnan varmistaminen on kuitenkin osoittautunut ongelmalliseksi. (Kaplan & Porter 2011). Tässä väitöskirjassa tutkitaan sisäistä valvontaa sairaanhoitopiirikontekstissa. Tutkimuksen läpikäyvänä teemana on sisäisen valvonnan tuottaman hyödyn ja haitan ajattelu. Sisäinen valvonta voidaan määritellä prosessiksi, jonka avulla pyritään varmistumaan organisaation tavoitteiden saavuttamisesta (Sisäiset tarkastajat ry 2012b). Laajasti käytössä olevan COSO:n (2013, 3) sisäisen valvonnan mallin mukaan sisäisen valvonnan järjestämiseen vaikuttavat ainakin organisaation rakenne, sen toiminta ja toimintaympäristö. Käytössä ei kuitenkaan ole tutkittua tietoa siitä, miten näiden tekijöiden tulisi vaikuttaa sisäiseen valvontaan yhteiskunnallisesti merkittävässä sairaanhoitopiirikontekstissa. Tutkimuksen kolme rinnakkaista teoreettista lähtökohtaa kytkeytyvät näihin kolmeen tekijään. Sairaanhoitopiirien rakenteeseen liittyvänä teoriana hyödynnetään monitoimialaisen organisaation johtamiseen liittyvää parenting-teoriaa. Toimintaa jäsentävänä teoriana tutkimuksessa on monitulkintaisuus, koska erikoissairaanhoidon tuloksellisuuden tulkitseminen on nähty usein ongelmallisena (vrt. esim. Niiranen et al. 2005, 29; Silvennoinen-Nuora 2010, 5). Julkisen erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä on havaittavissa monen tyyppisiä tilivelvollisuussuhteita. Tilivelvollisuutta jäsennetään tutkimuksessa päämies-agenttiteoriaa hyödyntäen. Tutkimuksen keskeisenä empiirisenä aineistona toimivat kunnallisen erikoissairaanhoidon sisäisen valvonnan asiantuntijoiden haastattelut. Tätä aineistoa täydentävät lääkärijohtajien haastattelut. Lisäksi tutkimuksessa hyödynnetään sairaanhoitopiirien sisäisen valvonnan dokumentteja. Monipuolinen empiirinen aineisto mahdollistaa tutkimuksen tavoitteiden saavuttamisen. Tässä väitöskirjassa tutkitaan ensimmäistä kertaa Suomessa laadullisella tutkimusotteella sairaanhoitopiirien sisäistä valvontaa. Laadullinen tutkimusote mahdollistaa sekä monipuolisen että syvällisen tarkastelutavan. Tutkimuksen tuloksena esitetään nykytilaa täydentäviä ajatuksia sairaanhoitopiirien sisäiseen valvontaan. Tutkimuksen mukaan on muun muassa tarpeen arvioida nykyistä systemaattisemmin sisäisestä valvonnasta mahdollisesti aiheutuvia hyötyjä ja haittoja.The increase in the costs of public health care is one of the major economic problems for municipalities in Finland (Kuosmanen et al. 2004, 7; Suomen Kuntaliitto 2014). This increase has not always been planned, and the costs have quite often exceeded the budgets of hospital districts (Punnonen 2013, 1). But costs are not the only issue. The hospital districts are committed to offering effective and quality health care using the appropriate resources. However, controlling the effectiveness and cost efficiency of public health care has been a problematic task (Kaplan & Porter 2011). The object of this study is to research internal control in the context of hospital districts. The theme of the study relates to the advantages and disadvantages of internal control. Internal control is defined as a process designed to provide assurances regarding the achievement of objectives (Sisäiset tarkastajat ry 2012b). The widely used COSO Internal Control Framework (2013, 3) states that different entity structures, industries and operational environments can affect the application of the internal control process. However, the theoretical discussion is limited with respect to the impact of these factors on internal control in the context of hospital districts. The three parallel theoretical starting points for this study are connected to the three factors identified by the COSO framework. The theory that is related to the structure of hospital districts is parenting theory. This theory originates from the research work of corporate headquarters of multi-business companies. The theory that relates to the industry of public health care is ambiguity because the efficiency of public health care is often considered difficult to assess (Niiranen et al. 2005, 29; Silvennoinen-Nuora 2010, 5). The operational environment of public health care organisations includes many types of accountabilities. The theory that is connected to accountability in this study is principal-agent theory. The key empirical data consists of interviews with internal control specialists. This is supported by interviews with physicians who work as a head of department. The study also benefits from the internal control documents of hospital districts. The use of versatile empirical data enables the study to reach its goal. This is the first qualitative study in Finland concerning internal control in public health care organisations. The qualitative approach enables the study to be both diverse and deep. As a result, the study reveals complementary considerations and thoughts about internal control in health care organisations. Among the conclusions of the study is that it is necessary to assess more systematically the potential advantages and disadvantages of internal control