Näyttöön perustuvat hoitosuositukset ja yleislääkärin työ

Hoitosuosituksia on kirjoitettu jo yli 20 vuoden ajan. Niihin on tiivistetty senhetkinen lääketieteellinen tietämys ja hoitokäytännöt lääkärin käyttöön. Sen lisäksi niillä on ollut alusta asti muitakin merkityksiä, jotka liittyvät lääketieteen sisäisiin tai lääketieteen ja ympäröivän yhteiskunnan valtarakenteisiin. Hoitosuositusten määrä on noussut huimasti näyttöön perustuvan lääketieteen myötä. Kun tutkimustietoa on arvioitu kriittisesti on samalla haluttu varmistaa, että käytännön lääkärillä on käytössään tuoreimmat tutkimustiedot. Hoitosuositusten vaikutus hoitokäytäntöihin on kuitenkin ollut hyvin vähäinen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, voisiko hoitosuositusten vähäinen vaikuttavuus olla, ainakin jossakin määrin, näyttöön perustuvan lääketieteen ja yleislääkärin työn lähtökohtien käsitteellisistä eroavaisuuksista johtuvaa. Vuoden 2003 loppuun mennessä julkaistut Käypä hoito -suositukset analysoitiin hoitosuositusten kirjoittajien kehittämää AGREE-arviointikriteeristöä hyväksi käyttäen. Erityistä huomiota kiinnitettiin hoidon vaikuttavuuden esittämiseen sekä siihen, miten tutkimustieto muuttuu suosituksiksi. Lisäksi tutkimuksessa analysoitiin hoitosuositusten käyttöön liittyviä ilmiöitä kuten hoitosuositusten käytön arviointia, hoitokäytäntöjen yhtenäistämistä, hoidon laadun parantamista, hoitosuositusten sekä yleislääkärin välisiä valtasuhteita ja tutkimustiedon soveltamista yksittäisen potilaan hoidossa. Hoidon vaikuttavuus esitettiin hoitosuosituksissa vaihtelevasti. Parhaimmillaan niissä määriteltiin kliinisen merkittävyyden rajat, joita vasten hoitojen tehokkuutta voidaan arvioida. Osassa näytönastekatsauksia ei esitetty tutkimustietoa esitetyn suosituksen perustaksi. Millä perusteilla tai millaisiin arvoihin perustuen suosituksissa esitetään ehdottomia suosituksia potilaan hoidosta, jää epäselväksi. Hoitosuositusten käyttöönoton ongelmana on käsitteiden horjuvuus. Se vaikeuttaa hoitosuositusten vaikuttavuuden arviointia. Hoitosuositusten vaikuttavuuden tutkimuksen tuloksille ei aina löydy järkevää tulkintaa. Sama ongelma koskee hoitokäytäntöjen yhtenäistämistä. Hoitokäytäntöjen yhtenäistämisen tutkimus ei tavoita yleislääkärin hoitokäytäntöjen monimuotoisuutta ilmiönä Hoitosuositusten ja lääkärien valtasuhde on vakiintumaton. Kirjallisuudessa hoitosuositukset esitetään lääkärien päätöksenteon apuvälineinä. Niitä käytetään myös osana yhteiskunnan lääkäreihin kohdistamaa ohjausta, esimerkiksi kiireettömän hoitoonpääsyn kriteerien tukena. On mahdollista, että Käypä hoito -suositukset lääkärikunnan omana toimintana kuitenkin suojaavat lääkärikuntaa yhteiskunnan säätelyltä. Hoitosuositusten rooli tiedon tason turvaajana on työn laadulle oleellinen mutta rajallinen. Hoitosuositusten vaikutukset ovat parhaimmillaan tilanteissa, joissa päätöksenteon epävarmuus liittyy tietopohjan rajallisuuteen. Tutkimustiedon soveltaminen potilaan hoitoon vaatii sekä tutkimustiedon että potilaan tuntemista.Evidence-based clinical practice guidelines in general practice The introduction of Clinical Practice Guidelines (CPGs) took place at least two decades ago. They present the best contemporary knowledge and practice in a compact form, for doctors to use. They have also had other functions, to do with power relationships either within medicine or between medicine and either the state or civil society. There has been an immense increase in the number of clinical practice guidelines published since the introduction of Evidence-Based Medicine (EBM). The emphasis in EBM is on the critical appraisal of research methodology, as well as ensuring that clinicians have access to the latest evidence and are able to make decisions accordingly. However, the impact of CPGs on clinical practice has been shown to be minimal. The major aim of this study is to examine whether this minimal impact is, at least partly, due to EBM and GPs having some basic differences in their conceptual approach to medicine. In order to find out to what extent the differences between EBM and GPs work could explain the minimal effectiveness of CPGs, all Current Care (Finnish EBM- guidelines) published by the end of 2003 were analysed. For this purpose they were audited using the AGREE-criteria, developed in international collaboration by authors of CPGs. The present study focuses particularly on the way in which the effectiveness of the interventions is presented. A further point of interest here is how research results are transformed into recommendations. Furthermore, some issues concerning the implementation of CPGs are discussed. These include evaluation of the impact of CPGs on unwarranted variation of clinical practice, CPGs role in quality improvement, power relationships between CPGs and GPs and the use of evidence in the treatment of an individual patient. The results show that there was considerable variation in the presentation of the effectiveness of the treatments. At best, limits were defined in order to assess the clinical significance of research evidence. On the other hand, there was a fair amount of background material that did not provide any research results to support the recommendations. The basis on which imperative recommendations were given was not clear, and there seems to be variation between the guidelines. The major problem in the implementation of CPGs is that, conceptually, they are not accurately defined. There are several definitions of what the implementation should be, some even excluding the others. This phenomenon also influences the evaluation of CPGs impact, even to the extent that in some cases a meaningful interpretation of re- search results is not easy to arrive at. The same problem is seen in the discussion concerning unwarranted variation in clinical practice. Definitions and their implications are not conceptually well defined and most of the research is done at a level which does not do justice to the multidimensionality of clinical practice. The power relationship between CPGs and GPs is unclear, to some extent even controversial. In literature CPGs are presented as decision support. They are also used as a way of regulating the medical profession as is the case e.g. when they are used to regulate access to secondary care. It is also possible that Current Care Guidelines, since they are composed by medical profession, protect it from further regulations and state control. The medical knowledge which CPGs among other media aim to mediate to GPs is essential, yet its role is rather limited