Terveyspolitiikkaa Helsingissä ja Uudellamaalla

Tutkimuksessa tarkastellaan erikoissairaanhoidon kehittämistä ja erikoissairaanhoidon yhteistoimintaa perusterveydenhuollon kanssa entisen Uudenmaan läänin alueella vuosina 1957-2001. Tapaustutkimuksessa käsitellään tutkimusaikana tapahtuneita hallinnollisia järjestelyjä saada eri sairaaloiden toimintaan ohjattavuutta, tehokkuutta, taloudellisuutta ja tarkoituksenmukaista työnjakoa sairaaloiden kesken sekä sairaaloiden ja terveyskeskusten kesken sekä hallinnollisille muutoksille asetettuja tavoitteita ja niiden ja niiden toteutumista. Tutkimuksen empiirinen osa on jaettu yhteiskunnallisen kehityksen mukaisesti Hyvinointikauteen, Managerialistiseen kauteen ja Ristiriitaiset suunnat: kansanvaltaisuuden edistäminen ja managerialismin syventäminen. Hyvinvointikaudella ryhtyi valtiovalta voimakkaalla otteella ohjaamaan hyvinvointipalvelujen kehittämistä. Yhteiskunnan ja yhteiskunnallisen ajattelun kehittyessä vakiintui laaja käsitys, että yhteiskunnan sosiaalipoliittisiin velvollisuuksiin kuuluu ensisijaisesti terveyspoliittisten näkökohtien huomioonottaminen lääkintäpalveluksien jakautumisessa. Tavoitteeksi asetettiin kansalaisten terveydentilan edistäminen ja terveyspalvelujen tarjonnassa olevien alueittaisten erojen vähentäminen. Muuta maata myöhemmin vasta vuonna 1957 perustettiin Uudellamaalla keskussairaalapiiri. Sen keskussairaala Hyks aloitti toimintansa kuntien omistamana sairaalana seuraavana vuonna, jolloin kunnalliset luottamushenkilöt osallistuivat kuntainliiton hallintoon. Keskussairaalan toiminta oli varsin itsenäistä. Siihen ei sisältynyt jäsenkuntien sairaanhoidon ja sairaaloiden toiminnan eikä perusterveydenhuollon kehittäminen. Helsingin kaupungilla oli oma erikoislääkärijohtoinen kaupunginsairaala. Muun Uudenmaan alueilla aloitettiin aluesairaaloiden rakentaminen, joka tapahtui pääasiallisesti 60-80-luvuilla. Kun Uusimaa 1970-luvulla ei väestömääränsä ja tarpeensa edellyttämässä laajuudessa ei päässyt osalliseksi perusterveydenhuollon investointivaroista eikä muista resursseista, oli seurauksena terveyspolitiikan painottuminen erikoissairaanhoitoon. Se, että Helsingin kaupungin erikoissairaanhoito, kaupunginsairaala, siirrettiin kansanterveyslain alaiseksi toiminnoksi, hidasti Helsingin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kehittymistä. Valtakunnallisten terveydenhuollon tavoitesuunnitelmien mukaisesti valtiovalta ohjasi niin sairaaloiden kuin terveyskeskustenkin toimintaa. Hyks-piirin alueellinen suunnitteluelin viimeisteli Hyksiä ja aluesairaaloita varten laaditut erikoissairaanhoidon alueelliset toimintasuunnitelmat, jotka alistettiin valtion viranomaisen vahvistamiksi. Hyksin toiminnallisen organisaation sitoutuminen suunnitelmiin oli vähäistä. Uudenmaan muissa sairaaloissa toimintaa kehitettiin alueellisen suunnitelman mukaisesti. Helsingin kaupunki teki erikoissairaaloitaan koskevan kansanterveystyön suunnitelman, joka ei ollut yhteneväinen alueellisen sairaanhoidon suunnitelman kanssa. Paremman ohjattavuuden saamiseksi erikoissairaanhoidossa käytiin valtiovallan piirissä ja kuntien kesken keskusteluja sairaanhoitopiirin hallinnon uudistamisesta. Kun Uudenmaan alueella voimakkaiden vastakohtaisuuksien vuoksi piirijärjestelyissä ei päästy yksimielisyyteen, perustettiin Helsingin sairaanhoitopiiri ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri sekä Helsingin yliopistollinen keskussairaala itsenäiseksi kuntien omistamaksi sairaalaksi. Asiaa valmistelleen sosiaali- ja terveysministeriön toimikunnan tavoitteena oli vahvistaa kunnallista päätöksentekoa sekä järjestelyillä ratkaista Uudenmaan alueen erikoissairaanhoidon ongelmat, kuten mm. päällekkäisten toimintojen karsiminen, työnjaon selkeyttäminen, hoidon oikea porrastus, resursointitason tarkastaminen, kustannustason alentaminen ja tilaaja-tuottaja-mallin kehittäminen. Tähän liittyvänä Helsingin yliopiston olisi tullut siirtää tarvittavassa laajuudessa lääketieteellistä opetusta Uudenmaan ja Helsingin sairaanhoitopiirien sairaaloissa ja yksiköissä tapahtuvaksi. Sairaanhoitopiirien ja Hyksin kesken laadittiin Hyksin ja Uudellamaalla toimivien muiden sairaaloiden välisen työnjaon periaatteet, joiden mukaisesti erikoissairaanhoidon erikoistaso on Hyksin vastuulla ja muut sairaalat keskittyvät huolehtimaan erikoissairaanhoidon perustason hoidosta. Päällekkäisyyksien ja peräkkäisyyksien poistamisella ja rationalisoinneilla asiaa tutkineiden selvitysmiesten mukaan olisi ollut mahdollista saada säästöä ajanjaksolla 1996-2001 erikoissairaanhoidossa Helsingin sairaanhoitopiirissä 400-450 mmk, Hyksissä 200-250 mmk ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä 130-150 mmk. Suunnitelmien toteuttamien koki vaikeuksia. Kuntien ohjausvoima erikoissairaanhoidon kehittämisessä ja sopimusohjausjärjestelmässä ei toiminut. Sairaanhoidon toiminnallisessa johtamisessa ei tapahtunut muutosta eikä managerialistinen ajattelu saanut sijaa. Hyksin sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien keskeinen työnjakosopimus ei toiminut eikä kustannussäästöjä saavutettu. Perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä ei ollut toisiaan kunnioittavaa yhteistoimintajärjestelmää ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteensovittamisessa ei aina onnistunut. Terveydenhuollon painopiste alkoi siirtyä aikaisempaa enemmän erikoissairaanhoitoon. Kustannukset kasvoivat yllättävästi ja potilasjonot pitenivät. Uudenmaan kunnat esittivät ryhdyttäväksi toimenpiteisiin kunnallisen päätösvallan lisäämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä teki kuultuaan erikoissairaanhoidon luottamushenkilöhallinnon edustajien, erikoissairaanhoidon toiminnasta vastaavien, yliopiston ja lääkärikoulutuksen asiantuntijoiden sekä kuntien edustajien mielipiteet ehdotuksensa Uudenmaan erikoissairaanhoidon hallinnon järjestelyiksi, joiden mukaan vahvistettaisiin kuntien ohjausvoimaa ja saataisiin toimintaan lisää tehokkuutta ja taloudellisuutta. Perustettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, johon yhdistettiin Uudellamaalla toimivat sairaanhoitopiirit ja Hyks. Sairaanhoitopiirin perustamisen yhteydessä tavoitteeksi otettu kunnallisen päätösvallan vahvistuminen jäi toteutumatta. HUSin hallinnollisissa ratkaisuissa vähennettiin kunnallisen demokratian ja kuntien päätösvallan osuutta ja pienennettiin kuntien mahdollisuuksia vaikuttaa palvelujen järjestämiseen. Toiminnallisessa johtajuudessa ei näkynyt managerialistista kysynnän mukaista palvelujen sopeuttamista. Terveydenhuollon painopisteen siirtäminen terveyskeskustoimintaan on jäänyt toissijaiseksi. Erikoissairaanhoidon potilasjonot ovat kasvaneet ja kokonaiskustannukset lisääntyneet. Uudenmaan alueen kokonaisvaltainen terveydenhuollon hahmottaminen ja sen liittyminen kuntatalouteen ei ole saanut riittävästi tilaa.Health Politics in Helsinki and Uusimaa This study concentrates on the changes in hospital administration in the Uusimaa region between 1957 and 2001. The reasons for these changes, the goals that were set, the organization of the operation after the changes, and how well these goals were met were all subjects of this study. The name of the study is Health Politics in Helsinki and Uusimaa (Terveyspolitiikkaa Helsingissä ja Uudellamaalla). The study belongs to the field of administrative science and is a description of the subject from the administrative historical perspective. It describes the history and current state of health care in Helsinki and the Uusimaa region. In addition, other aspects of municipal health care are also reflected in the background. This case study discusses the administrative measures in the Helsinki University Central Hospital District area (presently the Hospital District of Helsinki and Uusimaa) that were taken in order to make the operation of (former) fourteen Hospital Associations of Local and Regional Authorities, and hospitals of the City of Helsinki more manageable, efficient, and economical. Furthermore, the measures intended to create an appropriate division of labour that would serve the purpose between hospitals themselves on the one hand, between the hospitals and municipal health centres on the other hand. The empirical part of this study was divided according to the societal development into the Affluent Society period 1957 - 1990, the Managerialistic period 1991 - 1999, and Contradictory Directions period 2000 - 2001. The Contradictory Directions period concentrates on the improvement of democracy on one side and deepening the managerialism on the other. Due to delays caused by contradictory views of societal and regional opinions in Uusimaa, the Helsinki University Central Hospital (and its Association of Local and Regional Authorities) was first founded during the period of Affluent Society. Being a high quality hospital, the central hospital was responsible for organizing specialized health care within the hospital district, and treating certain special illnesses in the whole country. On the basis of the Helsinki University Central Hospital s high operational level and instructional function, the hospital did not cooperate with other hospitals in the Uusimaa region, and did not direct other hospitals operation before the statutory planning of the regional health care. A significant number of chronic patients were also treated in the Helsinki University Central Hospital. These patients were mostly Helsinki inhabitants, for whom there was no place for continuation treatment. Because the hospital was located in Helsinki, the inhabitants readily looked for treatment in the HYKS (Helsinki University Central Hospital) outpatient clinic. The hospital had extensive reception activity. According to the aims of the period of Affluent Society, statutory regional hospitals were being built in the other municipalities of the Uusimaa region. These regional hospitals were built in Ekenäs (Tammisaari), Lohja, Hyvinkää, Porvoo, Espoo and the last one in Vantaa. While regional hospitals were being built with the state s support, the operation of municipal health centres was not considered a priority. Therefore, their operation could not develop according to the general needs. Largely, the emphasis of health care lay in specialized health care. Hospital areas were developed in Uusimaa region with a regional health care plan, and the unification of the operation of hospitals in the hospital areas within the hospital district was begun. While other hospitals in Uusimaa followed the confirmed health care plan fairly well, the operational management of HYKS (Helsinki University Central Hospital) had independent interpretations and realizations about the plan, which did not always adapt to cooperation with other hospitals, and to the views of HYKS member municipalities. The City of Helsinki had a high quality city hospital and a social services hospital, which were responsible for inhabitants specialized health care as well as for chronic health care. When the Primary Health Care Act was made, the Helsinki hospitals were transferred, according to the city s wish, to be under the Primary Health Care Act. Their operation was not unified to the regional health care plan. As the planning for uniform hospital districts covering all specialties was begun, respective plans were also made in Uusimaa. The aim was to make services more efficient and increase the decision power and directive power of the municipality. The number of hospital districts under discussion varied from one to seven. In addition, the decision making power was under discussion and varied from centralization to decentralization. Furthermore, views on the organization of operation varied from province-wide to regional organization. Due to the different aspirations of the political sides and the municipalities, it became necessary to found the Helsinki hospital district and the Uusimaa hospital district. Separately the municipality owned Helsinki University Central Hospital was founded, which was to offer services to the municipalities and hospital districts. Contracts dividing the work were signed between HYKS and the hospital districts. They were not realized. Patient education and the chain of care did not work. Repeatedly, expensive consecutive researches were conducted. Chronic patients of Helsinki were in HYKS. No changes took place in the operation of the Helsinki hospital district in comparison to the earlier. Expenses were high. Although a part of the hospital beds in Helsinki were designated for the use of health centres, specialized health care hospital beds were used by long-term patients who did not need specialized health care. Expenses and lines of patients increased. The hospital district administration of Uusimaa made decisions that directed operation. Boards of hospital areas together with region s municipalities and health centres took care of organizing treatment. Hospitals had mutual cooperation. Due to the growth of population, lines of patients began to build up and expenses began to increase. Aims of the managerialistic period, increasing efficiency and economy, were almost not realized. Municipalities in the Uusimaa region were dissatisfied with the increasing expenses, especially those of HYKS, and the low directive power of the municipalities. In order to increase the directive power of the municipalities in specialized health care, a joint hospital district was founded under the law. HYKS was also incorporated into the new hospital district. The goal was to be able to start materializing the government s contradictory goals: the improvement of democracy and deepening the managerialism. In the rules of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa, however, the political power was given almost entirely to the joint municipal board. Little regional close-democracy and its power was left to the boards of the hospital areas. The boards of the capital region received the possibility to discuss, but no decision power. Instead of increasing the directive power of municipalities, as had been the goal when founding the Hospital District of Helsinki and Uusimaa, the joint municipal board s municipal democracy was further estranged. Instead of increasing the municipal directive power, the power of the holder of the office was emphasized. In response to the university s demand, a diagonal leadership model was accepted. In this model, the heads of each line are the leaders of their lines in the whole district. However, managerialism was not deepened by this. Mutual division of labour between the hospitals was accomplished. Operational rationalization remained small and lines of patients could not be shortened. The operation of chains of care has not been managed to work sufficiently. Expenses have further increased. Moving the emphasis from hospital care to health centre-level care (especially in Helsinki) has not proceeded. In the renewal process of the hospital operational culture, the entire operation of health care in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa should be accepted as uniform and with a shared goal. Furthermore, it should work in good cooperation, respecting the other party, with the health centres in the region