Health Related Quality of Life after Invasive Treatment of Coronary Artery Disease

Sepelvaltimotaudin kajoavien hoitomuotojen, ohitusleikkauksen ja pallolaajennuksen, tuloksia on perinteisesti arvioitu tutkimalla sairaalakuolleisuutta, sydän- ja verisuoniperäisiä komplikaatioita sekä pitkän ajan eloonjäämistä. Arvostettuihin sepelvaltimotaudin kajoavasta hoidosta annettuihin ohjeistuksiin on kuitenkin kirjattu myös, että elämänlaadun paraneminen on yksi hoidon primäärisistä tavoitteista. Potilaat ovat kiinnostuneita saavutettavissa olevasta elämänlaadusta ja he arvostavat tätä päätetapahtumaa jopa enemmän kuin heitä hoitavat kliinikot. Potilaslähtöisellä arvioinnilla voi olla merkitystä valittaessa hoitoa sekä arvioitaessa hoidon tuloksellisuutta. Väitöskirjatyössä selvitettiin terveyteen liittyvän elämänlaadun muutoksia potilasjoukossa, joka koostui alun perin 1330 sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen lähetetystä potilaasta. Seurattavat potilasryhmät, ohitusleikkauspotilaat (302) tai pallolaajennuspotilaat (360), muotoutuivat varjoainekuvauksen jälkeen, kun sen antaman tuloksen perusteella potilaalle tehtiin joko ohitusleikkaus tai pallolaajennus. Tutkimus ei ollut satunnaistettu. Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaus tapahtui 15D-mittaria käyttäen ennen varjoainekuvausta, sekä 6, 18 ja 36 kuukautta tehdyn toimenpiteen jälkeen. Tutkimuskokonaisuus koostui viidestä osatyöstä, joista ensimmäisessä tarkasteltiin terveyteen liittyvän elämänlaadun muuttumista sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 18 kuukauden aikana. Toisessa osatyössä tutkimuksen kohteena olivat ohitusleikkauksen jälkeen akuuttiin sekavuuteen (delirium) sairastuneet potilaat sekä deliriumin vaikutus elämänlaatuun 36 kuukauden aikana. Kolmannessa työssä arvioitiin Euroopassa yleisesti käytössä olevan, sydänleikkauksiin liittyvän kuolleisuuden riskiä arvioivan mittarin, EuroSCOREn, kykyä ennustaa saavutettavaa elämänlaatua ohitusleikkauksen jälkeen. Neljännen osion kohteena oli kroonisen ja stabiilin sepelvaltimotaudin takia ohitusleikattujen tai pallolaajennuksen läpikäyneiden potilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu 36 kuukauden seuranta-aikana ja tähän liittyen viidennessä osatyössä tutkittiin ohitusleikkauksiin ja pallolaajennuksiin liittyviä uusien kajoavien hoitojen tarvetta sekä potilaiden saavuttamaa fyysisen suorituskyvyn muutosta. Tutkimuksessa todettiin, että sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu oli lähtötilanteessa merkitsevästi huonompi kuin iän ja sukupuolen vakioidussa vertailuväestössä. Myös 36 kuukauden seuranta-ajan jälkeen potilaiden elämänlaatu jäi huonommaksi kuin vertailuaineistossa. Terveyteen liittyvän elämänlaadun muutos tapahtui kaksivaiheisesti kummassakin hoitomuodossa. Toipumisen alkuvaiheen aikana tapahtunutta paranemista seurasi elämänlaadun tasapainottuminen. Tämä muutos tapahtui molemmilla sukupuolilla ja eri ikäryhmissä, sekä EuroSCOREn eri riskiryhmissä. Sekä ohitusleikkaus- että pallolaajennuspotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu parani tilastollisesti merkitsevästi kuuden ensimmäisen kuukauden kuluessa toimenpiteen jälkeen. Ohitusleikkauspotilailla elämänlaatu oli lähtötasoa korkeampi 18 kuukauden kohdalla mutta 36 kuukauden kuluttua leikkauksesta taso vastasi ennen leikkausta havaittua. Tulos oli sama sekä miesten että naisten kohdalla. Yli 75-vuotiaiden elämänlaadun tasossa tapahtunut huononeminen kuuden ensimmäisen kuukauden paranemisen jälkeen oli jopa jyrkempi kuin muissa ikäryhmissä ja nämä potilaat päätyivät tilastollisesti lähtötasolleen. 15D-mittarin ulottuvuuksista koettu paraneminen hengittämisessä oli havaittavissa kaikissa alaryhmissä: tämä löydös vastannee parhaiten angina-oireen häviämistä. Ohitusleikkauspotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu parani samalla tavalla kuin pallolaajennuspotilailla huolimatta alun pitäen vaativammasta ja riskialttiimmasta toimenpiteestä tämän ajan tyypillisessä potilasmateriaalissa. Pallolaajennuspotilaille tehtiin lisäksi merkittävästi enemmän kajoavia uusintatoimenpiteitä 36 kuukauden seurantajakson aikana. Kolmen vuoden kuluttua tehdystä toimenpiteestä fyysinen suorituskyky oli parantunut 86 %:lla ohitusleikkauspotilaista ja 68 %:lla pallolaajennuspotilaista ainakin yhden NYHA-luokan verran. Lisäksi 68 % ohitusleikkauspotilaista ja 58 % pallolaajennuspotilaista oli kokonaan oireettomia seurannan päättyessä. Kliinisesti merkittävä terveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen tapahtui useammin ohitusleikkauspotilailla. Leikkaukseen liittyvänä komplikaationa delirium huononsi saavutettua leikkauksen jälkeistä elämänlaatua ja aiheutti myös resurssien lisäkäyttöä ja alensi eliniän ennustetta. EuroSCOREn todettiin ennustavan paitsi ohitusleikkaukseen liittyviä komplikaatioita myös terveyteen liittyvää elämänlaatua rajapistesumman ollessa 3. Tulosten perusteella voitiin todeta, että terveyteen liittyvä elämänlaatu parani sekä ohitusleikkaus- että pallolaajennuspotilailla lyhyellä seuranta-ajalla ja erityisesti paraneminen havaittiin nuoremmissa ikäryhmissä. Vaikka ohitusleikkauspotilaat ovat huomattavasti vaativamman toimenpiteen kohteena, he saavuttavat vähintään saman terveyteen liittyvän elämänlaadun paranemisen kuin pallolaajennuksen läpikäyneet potilaat. Pitkällä tarkastelujaksolla ohitusleikkauspotilaat ovat oireettomampia, heidän fyysinen suorituskykynsä on parempi ja heitä rasittaa vähäisempi riski joutua uuteen kajoavaan tutkimukseen tai hoitoon. Ei-sairausspesifisellä mittarilla arvioitua elämänlaatua ei kuitenkaan voi pitää ainoana menetelmänä arvioitaessa sepelvaltimotaudin kajoavan hoidon tuloksia, vaan se on asetettava yleistilanteeseen nähden oikeaan asemaan.Coronary artery bypass grafting (CABG) and percutaneous coronary intervention (PCI) are the two invasive options for the treatment of coronary artery disease (CAD). Outcome after invasive treatment of CAD is traditionally assessed in terms of major adverse events i.e. in-hospital mortality, cardiovascular complications and long-term survival. These endpoints form the basis in follow-up studies and enable us to make comparisons between treatment modalities in randomized trials. However, the afore-mentioned indicators do not explain how individual patients feel about their lives after coronary artery intervention. The emphasis has subsequently been on assessing outcome also in terms of patients perception of changes in their state of health over time. Patients are interested in their quality of life following an intervention and they may appreciate this endpoint actually more than clinicians do. Patient-centred outcomes may have value both for risk assessment when selecting treatment and as an outcome measure. Moreover, the highly respected guidelines for invasive treatments of CAD suggest that improvement in quality of life is a primary indication for treatment options. The aims of the present study were to evaluate changes in health related quality of life (HRQoL) in an original study population consisting of 1,330 patients with suspected CAD. They were referred for invasive examination and asked to participate voluntarily in a survey examining changes in HRQoL after possible invasive treatment during a follow-up of 36 months. The 15D generic measure was used to evaluate HRQoL. Baseline status of HRQoL was assessed before patients underwent angiography of the coronary arteries. Patient groups for analysis were formed according to the findings of angiograms and the decision regarding each treatment option based on a clinical decision-making. Thus the survey was not randomized. Changes in HRQoL were followed prospectively and patients were re-examined three times, at 6, 18 and 36 months after the invasive intervention. The original study population for Studies I, II and III was 302 patients undergoing CABG. In Study I patients were followed up 18 months and changes in HRQoL were assessed between males and females and in three age groups, i.e. patients under 65 years, patients 65-74 years and patients over 75 years of age. Study II aimed to evaluate the effect of perioperative delirium after CABG on HRQoL. In Study III the aim was to test the capacity of the risk-scoring system EuroSCORE in predicting postoperative HRQoL in a long-term follow-up. Study IV included a non-randomized series of patients with chronic stable CAD, of whom 240 underwent CABG and 224 PCI. The HRQoL as well as the perceived physical performance status of these groups was evaluated during a follow-up of 36 months. In Study V invasive reinterventions were examined between 302 CABG patients and 360 PCI patients in a follow-up of 36 months. The preoperative HRQoL of the CABG patients was compared with that of an age- and gender-matched reference population. The perceived HRQoL of patients with chronic stable CAD was similarly compared to the HRQoL of a reference population at 36 months after treatment. Complete data on HRQoL was retrieved in 96.3% (I), 92.3% (II, III) and 93.4% (IV) of surviving CABG patients and in 94.9% (IV) of surviving PCI patients. Patients with CAD had basically significantly poorer HRQoL than the reference population (I). Patients also did not perceive a level of HRQoL equal to that of the reference population 36 months after treatment but remainded significantly poorer (IV). HRQoL demonstrated a two-sloped change as a function of time for both CABG and PCI patient groups after invasive treatment. Initial improvement during the first six months after intervention was followed in any case by an equalization and impairment. The same kind of trajectory was seen in both genders and in all mentioned age groups (I). The finding was similar also between the EuroSCORE risk groups (IV). Both CABG and PCI patients achieved a statistically significant improvement in their HRQoL at six months after the intervention (I, IV). In CABG patients HRQoL remained at a higher level than before the surgery for 18 months but at 36 months the perceived HRQoL corresponded to the baseline level (I, IV). The process was similar in both genders. Related to age only patients The EuroSCORE risk definition measure predicted not only morbidity after CABG but also HRQoL. The best cut-off value of additive EuroSCORE in predicting improved HRQoL was 3. However, the accuracy of the value of the risk assessment system in estimating the postoperative HRQoL of CABG patients was quite far from the ideal in ROC analysis (III). In conclusion, CABG and PCI improve overall HRQoL for a wide range of CAD patients in short follow-up, especially in younger ages. Despite initially more serious preoperative state CABG patients achieve equal improvement of HRQoL when compared with PCI patients. In long term CABG patients may obtain better relief from symptoms and a better state of physical performance without the significant burden of repeated invasive interventions. HRQoL assessed by a generic measure cannot be the only factor to determine outcome after invasive treatment of CAD but has to be placed in the context of the overall situation