Læring fra uønskede hendelser med ny teknologi på ferjer i Norled

Master's thesis in Risk management and societal safetySom et av Norges ledende ferjeselskap frakter Norled årlig rundt 15 millioner passasjerer og 7,5 millioner personbilenheter. Selskapet satser på å være innovative og bruke nye løsninger, men har også hatt enkelte uhell med det nyeste utstyret, og det skaper selvfølgelig oppslag i pressen. Gjennom denne oppgaven gjør jeg derfor et forsøk på å se inn i hvordan Norleds som organisasjon jobber med å håndtere risiko og uønskede hendelser med ny teknologi og hvordan de lærer av hendelsene for å forbedre sikkerheten. Oppgaven er et eksplorativt case-studie som i hovedsak er utført på 3 av rederiets ferjer og basert på observasjoner og intervjuer av mannskap med ulike posisjoner om bord. I tillegg har jeg gjennomført en spørreundersøkelse på de samme ferjene slik at jeg både har kvalitativt og kvantitativt materiale for analysen av problemstillingen. Uønskede hendelser med ny teknologi skjer ofte i samspillet mellom teknisk funksjon og operatør, men stress knyttet til tidspress er også medvirkende faktor. Samtidig skjer de fleste alvorlige hendelser med eldre materiell. Nyere ferjer er utrustet med flere barrierer og redundans for kritiske systemer både på operativ drift og nødsystemer. Både sannsynligheten for, og alvorlighetsgraden av en eventuelle kritiske hendelser er derfor redusert. Resultatene fra intervjuer og spørreundersøkelse viser også at Norled har et bevisst forhold til risikohåndtering og læring fra uønskede hendelser. Et omfattende kvalitetssikringssystem bygget rundt ISM-koden er aktivt brukt og mannskapet på ferjene mener at det fungerer godt og bidrar til sikkerhet. Læringsprosessene omfatter avvikshåndtering, erfaringsoverføring, eksterne samt interne revisjoner, og ukentlige øvelser på sikkerhet. Selv om selskapet har en god sikkerhetskultur finnes forbedringspunkter. Antallet alvorlige hendelser er fortsatt for høyt og har ingen klar nedadgående trend. Bedre erfaringsoverføring mellom ferjene og kritisk gjennomgang av avvik med størst ulykkespotensial kan være veien å gå