Hip fracture in the elderly in Greece: economic and social parameters of the phenomenon

Introduction: Hip fracture is a major public health problem that threatens physical and functional ability, leading to disability, reduced quality of life, and increased mortality. The incidence of falls and fractures has been shown to increase logarithmically with age. It is also characterized by high management costs, both in terms of hospital treatment and rehabilitation. In the international literature there is disagreement regarding the profile of people at higher risk of hip fracture. For some risk factors, positive correlation with falls and hip fractures has been consistently found, while for some other socio-economic and clinical factors, the available literature provides ambiguous results.Purpose: In this context, the purpose of this Doctoral Thesis (PhD) is a comprehensive investigation of the importance of the problem at the level of patients' quality of life as well as at the level of the burden that hip fractures bear upon the healthcare system of Greece. Specifically, the present PhD focuses on investigating three interrelated questions concerning: (a) the outline of the profile of people at hip fracture risk after falling as well as of those at higher risk of recurrence of diptych fall-hip fracture), (b) reflecting the burden these patients incur on the healthcare system by recording and analyzing the length of hospitalization needed to address these incidents and (c) analyzing the impact this phenomenon has on patients' quality of life as well as the adoption of technology developed for falls. In the context of the analysis of the first research question, socio-economic, clinical and other factors are investigated as hip fracture risk factors in the elderly living in the community, identifying those at increased risk. Further investigated, the assessment of recurrent fall risk and identifying patients' characteristics associated with reduced mobility. In the context of the second research question, it was also considered important to investigate the relationship of factors affecting length of hospitalization, which is crucial in contributing to the costs generated by this injury. Finally, in the context of the third research question, the identification of patients characteristics associated with reduced quality of life after fracture and the adoption of Information and Communication Technologies (ICT) is investigated. In addition, the individual characteristics between different regions and their spatial visualization are evaluated through comparative analysis of data from different hospitals. Method: To investigate the aforementioned research questions, a patient-control study (target group and reference group respectively) was performed that included 202 patients hospitalized for hip fracture and 202 elderly from the general population (controls) without fracture. Patients' data were obtained from the electronic records of four public hospitals in the 6th Health District (including the Regions of Peloponnese, Ionian Islands, Epirus and Western Greece) and the controls were randomly sampled from the Health Units and Outpatient Departments of the same hospitals. Data collection was performed in the period from November 2017 till October 2018. A structured questionnaire including socio-economic, demographic, clinical characteristics, the SF-12 health survey questionnaire and the Tinetti Mobility Test, have been used. For the correlations under investigation, the following statistical tests were performed: 1) Logistic regression (univariate and multivariate analysis) to investigate the profile of patients, that is, the probability that the patient (dependent variable) suffering a hip fracture as a function of its socio-economic, clinical, and demographic characteristics (independent variables). 2) Logistic regression to investigate the characteristics associated with the risk of recurrent falls among patients with score of subjects in the Tinetti Mobility Test (Tinetti total score) as a dependent variable and their socioeconomic, clinical, and demographic characteristics as independent variables. 3) Logistic regression to investigate factors associated with a high risk of recurrent falls among case-control with dependent variable the high risk of falling (score ≤18) in the Tinetti Mobility Test, and socio-economic, clinical, and demographic characteristics of individuals as independent variables. 4) Linear regression to investigate factors associated with reduced quality of life with dependent variable physical and mental dimension and independent variables socio-economic, demographic, clinical characteristics of individuals. 5) Logistic regression to investigate factors related to the adoption of ICTs for the detection of falls in patients, with the dependent variable the use of ICT and socio-economic, clinical, and demographic characteristics of individuals as independent variables. 6) Non-parametric Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis test, and Spearman's (r) non-parametric correlation coefficient, to investigate the correlation of patients' days of hospitalization with socio-economic, clinical, and demographic characteristics.Results: As regards the first research question, the analysis shows that the variables associated with an increased risk of hip fracture are: male gender, low income, none/little income adequacy, difficulty paying bills/medications, the existence of depression, number of comorbidities (>2), number of medications (>2), and previous history of falls. Patients had a higher risk of recurrent falls to a percentage of 67.8% compared to controls (23.3%) at a statistically significant level. Regarding the assessment of mobility, the independent variables that have a statistically significant effect on the high risk of recurrent falls in both patients and controls are male gender, income inadequacy, difficulty paying bills/medications, and number of comorbidities (>2). Factors associated with lower risk of falls among patients are age, dementia, gait, balance, use of walking aid, and length of hospital stay.Concerning the second research question, the analysis showed that the highest length of hospitalization is associated with older age, female gender, low educational level, none/little income adequacy and number of comorbidities (>2).As regards the third research question according to the results, factors related to the physical dimension (PCS) of patients' quality of life are gender, educational level, income adequacy, normal gait, instability, use of walking aids, self-assessment/perception of general health status and the restriction of activities under the fear of a new fall. Factors related to the mental dimension (MCS) of patients' quality of life are: residence area, educational level, emotional tension/agitation/anxiety due to economic status, cutback of expenses for social activities due to economic status, anxiety disorder, depression, antidementia and antipsychotic drugs, number of comorbidities, number of medications, impaired balance, instability, muscle weakness, ability to execute basic daily activities concerning personal hygiene without assistance, ability to execute complex daily activities without assistance, self assessment/perception on general health status. In addition the adoption of ICTs in univariate analysis was associated with high income and education and moderate-complete income adequacy, while in multivariate analysis was found to be related with high education.Conclusions: Socioeconomic inequalities, as indicated by factors such as low income, financial burden and financial insecurity, income inadequacy and low education, non-management of chronic diseases and misuse of medicines, have emerged as factors that increase the risk of hip fracture while they are also significant predictors of re-injury and reduced quality of life one year after the fracture. Despite the complex nature of the factors associated with falls and hip fractures, many of the risk factors and their interactions are modifiable, providing opportunities for prevention, treatment and management. Their identification can be used to both assess the risk of falls and guide prevention efforts. The findings of the present PhD indicate that prevention programs should target the most socio-economically deprived populations. In addition, the need to avoid the adverse effects that fractures have on post-fracture quality of life we might place more emphasis on designing programs that include emotional and social support for patients.In Greece, there is no comprehensive management of falls and hip fractures. There are no fall risk assessment programs at either the primary or the secondary prevention levels. No guidelines have been issued to optimize hospital care and no supportive treatment is provided. Within this context, and given continuing limited health care resources, this research comes to fill gaps in the level of prevention, treatment and rehabilitation, indicating the urgent need for integrated management, with the aim of improving health and well-being of the elderly and the ultimate aim of reducing healthcare expenditures.The creation and implementation of fall prevention programs is considered imperative. From this analysis it is concluded that the risk of falls should be assessed regularly in the elderly and incorporated into clinical practice. For people who are identified to be at high risk of falls or fractures, the assessment should be followed by appropriate interventions. Coordination between clinical practice and community-based practice can also lead to widespread implementation of these interventions. A multifactorial and multidisciplinary approach, determined by the individual assessment of functional, medical and social problems, may be an appropriate strategy for the protection of elderly people at high risk of falls.Εισαγωγή: Το κάταγμα ισχίου είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας που απειλεί τη σωματική και λειτουργική ικανότητα, οδηγώντας σε αναπηρία, μειωμένη ποιότητα ζωής και αυξημένη θνησιμότητα. Η επίπτωση των πτώσεων και των καταγμάτων έχει φανεί ότι αυξάνει λογαριθμικά με την πάροδο της ηλικίας. Χαρακτηρίζεται δε από υψηλό κόστος διαχείρισης, τόσο σε ότι αφορά στη νοσοκομειακή αντιμετώπισή του όσο και στην αποκατάστασή του. Το προφίλ των ατόμων που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να υποστούν κάταγμα ισχίου δεν αποτελεί κοινό τόπο στη διεθνή βιβλιογραφία. Για κάποιους παράγοντες κινδύνου προκύπτει η θετική συσχέτιση τους με πτώσεις και κατάγματα ισχίου, ενώ για κάποιους άλλους, κυρίως κοινωνικο-οικονομικούς και κλινικούς παράγοντες η βιβλιογραφία δίνει ασαφή αποτελέσματα.Σκοπός: Στο πλαίσιο αυτό, σκοπός της παρούσας Διδακτορικής Διατριβής (ΔΔ) είναι η ολοκληρωμένη διερεύνηση της σημασίας του προβλήματος, τόσο σε επίπεδο ποιότητα ζωής των ασθενών όσο και σε επίπεδο επιβάρυνσης του ελληνικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Συγκεκριμένα, η παρούσα ΔΔ επικεντρώνεται στη διερεύνηση τριών αλληλένδετων με το φαινόμενο αυτό ερωτημάτων που αφορούν: α) στη σκιαγράφηση του προφίλ των ατόμων που κινδυνεύουν να υποστούν κάταγμα ισχίου μετά από πτώση καθώς και των ατόμων που αντιμετωπίζουν υψηλότερο κίνδυνο επανάληψης του δίπτυχου πτώση – κάταγμα ισχίου), β) στην αποτύπωση της επιβάρυνσης που αυτοί οι ασθενείς προκαλούν στο σύστημα υγείας μέσα από την καταγραφή και ανάλυση της διάρκειας νοσηλείας που απαιτείται για την αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών και γ) στην ανάλυση των επιπτώσεων που το φαινόμενο αυτό επιφέρει στην ποιότητα ζωής των ασθενών και στην υιοθέτηση της τεχνολογίας που έχει αναπτυχθεί για τις πτώσεις. Στα πλαίσια ανάλυσης του πρώτου ερωτήματος διερευνώνται οι κοινωνικό-οικονομικοί, κλινικοί και άλλοι παράγοντες ως παράγοντες κινδύνου κατάγματος ισχίου σε ηλικιωμένους που διαβιούν στην κοινότητα, ταυτοποιώντας αυτούς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο. Περεταίρω διερευνάται η εκτίμηση του κινδύνου επαναλαμβανόμενης πτώσης και η ταυτοποίηση των χαρακτηριστικών των ασθενών που σχετίζονται με μειωμένη κινητικότητα. Στα πλαίσια του δεύτερου ερευνητικού ερωτήματος θεωρήθηκε επίσης σημαντικό να διερευνηθεί η σχέση των παραγόντων που επηρεάζουν τη διάρκεια νοσηλείας, η οποία είναι καθοριστική στη συμβολή του κόστους που παράγεται από τον τραυματισμό αυτό. Τέλος όσον αφορά το τρίτο ερευνητικό ερώτημα διερευνήθηκε η ταυτοποίηση των γνωρισμάτων των ασθενών που σχετίζονται με μειωμένη ποιότητα ζωής μετά το κάταγμα και υιοθέτηση των Τεχνολογιών Πληροφορίας και Επικοινωνίας (ΤΠΕ). Επιπλέον, για την αξιολόγηση των επιμέρους χαρακτηριστικών μεταξύ διαφορετικών περιοχών κρίθηκε σημαντική η χωρική τους απεικόνιση μέσα από τη συγκριτική ανάλυση δεδομένων από διαφορετικά νοσοκομεία και τη δημιουργία χαρτών. Μεθοδολογία: Για τη διερεύνηση των προαναφερθέντων ερευνητικών ερωτημάτων πραγματοποιήθηκε μελέτη ασθενών-μαρτύρων (ομάδα στόχος και ομάδα αναφοράς αντίστοιχα) που περιελάμβανε 202 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για κάταγμα ισχίου και 202 ηλικιωμένους από τον γενικό πληθυσμό (μάρτυρες) χωρίς κάταγμα. Τα στοιχεία των ασθενών ελήφθησαν από τα ηλεκτρονικά αρχεία τεσσάρων δημοσίων νοσοκομείων της 6ης Υγειονομικής Περιφέρειας (περιλαμβάνει τις Περιφέρειες Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου και Δυτικής Ελλάδος) και των μαρτύρων αντλήθηκαν με τυχαία δειγματοληψία από τις Μονάδες Υγείας και τα Εξωτερικά Ιατρεία των αντίστοιχων νοσοκομείων. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε το διάστημα από τον Νοέμβριο του 2017 έως και τον Οκτώβριο του 2018. Χρησιμοποιήθηκε ένα δομημένο ερωτηματολόγιο που περιλάμβανε κοινωνικό-οικονομικά, δημογραφικά, κλινικά χαρακτηριστικά, το ερωτηματολόγιο επισκόπησης υγείας SF-12 και η δοκιμασία Κινητικότητας Tinetti. Για τις υπό διερεύνηση συσχετίσεις, πραγματοποιήθηκαν οι εξής στατιστικοί έλεγχοι: 1) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση (μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση) για τη διερεύνηση του προφίλ των ασθενών, δηλαδή της πιθανότητας να υποστεί κάταγμα ισχίου ο ασθενής (εξαρτημένη μεταβλητή) ως συνάρτηση των κοινωνικό-οικονομικών, κλινικών και δημογραφικών χαρακτηριστικών του (ανεξάρτητες μεταβλητές). 2) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των χαρακτηριστικών που σχετίζονται με τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης μεταξύ των ασθενών, με εξαρτημένη μεταβλητή τη βαθμολογία (συνολικό σκορ) των ατόμων στη δοκιμασία κινητικότητας Tinetti και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά τους. 3) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που συνδέονται με υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης μεταξύ ασθενών-μαρτύρων, με εξαρτημένη μεταβλητή τον υψηλό κίνδυνο πτώσης (σκορ ≤18) στη δοκιμασία Tinetti και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 4) Γραμμική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίζονται με μειωμένη ποιότητα ζωής με εξαρτημένη μεταβλητή τη σωματική και ψυχική διάσταση και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, δημογραφικά, κλινικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 5) Λογαριθμιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίζονται με υιοθέτηση των ΤΠΕ στους ασθενείς για την ανίχνευση πτώσεων, με εξαρτημένη μεταβλητή τη χρήση των ΤΠΕ και ανεξάρτητες μεταβλητές τα κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των ατόμων. 6) Μη παραμετρικοί έλεγχοι Mann-Whitney U-test, Kruskal-Wallis και ο μη παραμετρικός συντελεστής συσχέτισης του Spearman (r) για τον έλεγχο της σχέσης των ημερών νοσηλείας των ασθενών με κοινωνικό-οικονομικά, κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά. Αποτελέσματα: Σε ότι αφορά το πρώτο ερευνητικό ερώτημα, από την ανάλυση που πραγματοποιήθηκε προκύπτει ότι οι μεταβλητές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος ισχίου είναι: το ανδρικό φύλο, το χαμηλό εισόδημα, η καθόλου/λίγη εισοδηματική επάρκεια, η δυσκολία πληρωμής λογαριασμών/φαρμάκων, η ύπαρξη κατάθλιψης, τα συνοδά νοσήματα (>2), ο αριθμός φαρμάκων (>2) και το προηγούμενο ιστορικό πτώσης. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης με ποσοστό 67,8% σε σχέση με τους μάρτυρες (23,3%) σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο. Όσον αφορά την αξιολόγηση της κινητικότητας, προκύπτει ότι οι ανεξάρτητες μεταβλητές που έχουν στατιστικά σημαντική επίδραση στον υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενης πτώσης σε ασθενείς και μάρτυρες είναι το ανδρικό φύλο, η εισοδηματική ανεπάρκεια, η δυσκολία πληρωμής λογαριασμών/φαρμάκων και τα συνοδά νοσήματα (>2). Οι παράγοντες που σχετίστηκαν στους ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο πτώσης είναι η ηλικία, η άνοια, η βάδιση, η ισορροπία, η χρήση βοηθήματος βάδισης και η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Σχετικά με το δεύτερο ερευνητικό ερώτημα, η ανάλυση έδειξε ότι η μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας συνδέεται με τη μεγαλύτερη ηλικία, το γυναικείο φύλο, τη χαμηλή εκπαίδευση, την καθόλου/λίγη εισοδηματική επάρκεια και τον αριθμό συνοδών νοσημάτων (>2). Σχετικά με το τρίτο ερευνητικό ερώτημα σύμφωνα με τα αποτελέσματα, οι παράγοντες που σχετίστηκαν με τη σωματική διάσταση (PCS) της ποιότητας ζωής των ασθενών είναι το φύλο, το μορφωτικό επίπεδο, η εισοδηματική επάρκεια, η φυσιολογική βάδιση, η αστάθεια, η χρήση βοηθήματος κατά τη βάδιση, η αυτό-αξιολόγηση/αντίληψη της γενικότερης κατάστασης της υγείας και ο περιορισμός των δραστηριοτήτων υπό τον φόβο νέας πτώσης. Οι παράγοντες που σχετίστηκαν με την ψυχική διάσταση (MCS) της ποιότητας ζωής των ασθενών είναι η περιοχή διαμονής, το μορφωτικό επίπεδο, η συναισθηματική ένταση λόγω της οικονομικής κατάστασης, η περικοπή των εξόδων για κοινωνικές δραστηριότητες, η αγχώδης διαταραχή, η κατάθλιψη, τα αντιανοϊκά και αντιψυχωσικά φάρμακα, ο αριθμός των συνοδών νοσημάτων, ο αριθμός φαρμάκων, η μειωμένη ισορροπία, η αστάθεια, η μυϊκή αδυναμία, η εκτέλεση βασικών καθημερινών δραστηριοτήτων προσωπικής υγιεινής χωρίς βοήθεια, η εκτέλεση βασικών καθημερινών δραστηριοτήτων στην οικία χωρίς βοήθεια, η αυτό-αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης της υγείας. Επιπλέον, η υιοθέτηση των ΤΠΕ στη μονοπαραγοντική ανάλυση σχετίστηκε με το υψηλό εισόδημα, τη μέτρια-πλήρη εισοδηματική επάρκεια και την υψηλή εκπαίδευση, ενώ στην πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε ότι σχετίζεται με την υψηλή εκπαίδευση. Συμπεράσματα: Οι κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες με κύριους δείκτες το χαμηλό εισόδημα, την οικονομική επιβάρυνση και οικονομική ανασφάλεια, την εισοδηματική ανεπάρκεια και τη χαμηλή εκπαίδευση, η μη διαχείριση των χρόνιων ασθενειών και η κακή χρήση φαρμάκων, αναδείχθηκαν σε παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου και σε σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες επανα-τραυματισμού και μειωμένης ποιότητας ζωής ένα έτος μετά το κάταγμα. Παρά τη σύνθετη φύση των παραγόντων που σχετίζονται με τις πτώσεις και τα κατάγματα ισχίου, πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου και οι αλληλεπιδράσεις τους είναι τροποποιήσιμοι, παρέχοντας ευκαιρίες πρόληψης, θεραπείας και διαχείρισης. Η ταυτοποίησή τους μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την εκτίμηση του κινδύνου πτώσης όσο και για την καθοδήγηση των προσπαθειών πρόληψης. Τα ευρήματα της παρούσας ΔΔ καταδεικνύουν ότι τα προληπτικά προγράμματα θα πρέπει να στοχεύουν προς τους πιο κοινωνικο-οικονομικά υποβαθμισμένους πληθυσμούς. Επιπλέον, οι αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής μετά το κάταγμα μπορούν να καθοδηγήσουν προγράμματα που θα περιλαμβάνουν και τη συναισθηματική και κοινωνική υποστήριξη των ασθενών. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ολοκληρωμένη διαχείριση του κατάγματος ισχίου και των πτώσεων. Δεν υπάρχουν προγράμματα αξιολόγησης κινδύνου πτώσης ούτε σε επίπεδο πρωτογενούς, αλλά ούτε και σε επίπεδο δευτερογενούς πρόληψης. Δεν έχουν εκδοθεί κατευθυντήριες γραμμές για τη βελτιστοποίηση της νοσοκομειακής φροντίδας, ενώ δεν προβλέπεται και υποστηρικτική θεραπεία. Υπό αυτές τις συνθήκες της Ελληνικής πραγματικότητας και σε ένα περιβάλλον με ήδη περιορισμένους πόρους, η παρούσα έρευνα έρχεται να καλύψει κενά σε επίπεδο πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης, υποδεικνύοντας την επιτακτική ανάγκη ολοκληρωμένης διαχείρισης με στόχο τη βελτίωση της υγείας και ευημερίας των ηλικιωμένων και απώτερο σκοπό τον περιορισμό των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης. Η δημιουργία και υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης πτώσης θεωρείται επιτακτική ανάγκη. Από την παρούσα ανάλυση προκύπτει ότι ο κίνδυνος πτώσης θα πρέπει να αξιολογείται τακτικά στους ηλικιωμένους και να ενσωματώνεται στην κλινική πρακτική. Για τους ανθρώπους που εντοπίζονται να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο πτώσεων ή καταγμάτων, η εκτίμηση θα πρέπει να ακολουθείται από κατάλληλες παρεμβάσεις. Ο συντονισμός μεταξύ της κλινικής πρακτικής και της πρακτικής που βασίζεται στην κοινότητα μπορεί να οδηγήσει και στην ευρεία εφαρμογή των παρεμβάσεων αυτών. Μια πολυπαραγοντική και διεπιστημονική προσέγγιση, που καθορίζεται από την ατομική αξιολόγηση των λειτουργικών, ιατρικών και κοινωνικών προβλημάτων, μπορεί να είναι κατάλληλη στρατηγική για την προστασία των ηλικιωμένων ατόμων με υψηλό κίνδυνο πτώσης