Nel morbo di Basedow il volume tiroideo stimato con l'ecografia e l'elemento determinante la gravita dell'ipertiroidismo e il tipo di trattamento definitivo

Introduzione. Il morbo di Basedow rappresenta la causa più comune di ipertiroidismo nel mondo occidentale, con una prevalenza stimata di 20-50 casi ogni 100.000 persone. Sebbene l’ipertiroidismo sia la manifestazione più comune di malattia, sono solitamente presenti anche manifestazione extratiroidee, di cui la più comune è l’oftalmopatia basedowiana. Numerosi fattori di rischio genetici ed ambientali sono stati identificati ma la patogenesi della malattia non è chiara. Sia l’immunità mediata dalle cellule T che quella mediata dalle cellule B contribuiscono alla patogenesi. La perdita della tolleranza nei confronti di antigeni tiroidei determina l’attivazione del sistema immunitario, con produzione di anticorpi diretti contro differenti autoantigeni, di cui i più importanti sono quelli contro il recettore del TSH (TSHR-Ab, TRAb). Questi anticorpi hanno solitamente attività stimolante il recettore del TSH (TSHR stimulatingantibodies, TSAb) mentreiTRAb con attività bloccante il recettore del TSH (TSHR blockingantibodies, TBAb) possono essere presenti nella forma atrofica della tiroidite di Hashimoto. Oltre il 95% dei pazienti affetti da morbo di Basedow hanno TRAbcircolanti che possono essere misurati mediante i “bindingassays”o i “functionalassays”. I bindingassayvalutanola capacità del siero del paziente di inibire il legame tra il TSH marcato (o un anticorpo monoclonale anti-TSHR marcato) e il TSHR (TBI).Ifunctionalassayvalutano invece la capacità del siero di stimolare il TSHR (TSAb) o di bloccare l’azione del TSH (TBAb). E’ stato riportato che oltre il 90% dei soggetti con morbo di Basedow sono positivi anche per gli AbTg e gli AbTPO, sebbene il ruolo di questi anticorpi nella patogenesi e nel decorso clinico della malattia siastato poco studiato. Clinicamente il morbo di Basedow si presenta con i sintomi e i segni caratteristici dell’ipertiroidismo (palpitazioni, intolleranza al caldo, senso di agitazione, cute sudata) anche se la presentazione può essere più sfumata, soprattutto nei soggetti anziani. L’oftalmopatia basedowiana insorge spesso contestualmente all’ipertiroidismo, anche se talora può precederlo o seguirlo anche di molti anni. Il trattamento del morbo di Basedow si basa sulla terapia medica (antitiroidei di sintesi) o sul trattamento definitivo (terapia radiometabolicao tiroidectomia totale). Nessuno dei trattamenti è scevro da complicanze e diversi fattori entrano in gioco nella scelta terapeutica (caratteristiche ecografiche, gravità dell’ipertiroidismo, presenza di oftalmopatia basedowiana, preferenze del paziente, esperienza del centro). Scopo della tesi. Valutare le caratteristiche biochimiche ed ecografiche di un’ampia casistica di pazienti affetti da morbo di Basedow, come queste caratteristiche si correlino tra di loro e come influenzino il decorso della malattia e le scelte terapeutiche. Materiali e metodi. Abbiamo identificato retrospettivamente139 pazienti consecutivi con morbo di Basedow e conTRAb positivi al TBI. Di questi 74 erano giunti alla nostra attenzione al momento dell’esordio della malattia e pertanto non avevano mai assunto anti-tiroidei di sintesi. Abbiamo raccolto i dati riguardanti la funzione tiroidea (FT4, FT3 e TSH), il titolo degli anticorpi (AbTg, AbTPO e TRAb), le caratteristiche ecografiche (volume tiroideo, ecogenicità, presenza di noduli), il tipo di terapia definitiva, se eseguita, e la presenza di oftalmopatia basedowiana media o grave e attiva. Risultati.Il VTS correla con il grado di ipoecogenicità della ghiandola ed entrambisi correlano positivamente con AbTg, AbTPO e TRAb. I pazienti con ghiandola più ipoecogena hanno inoltre valori più elevati di AbTg, AbTPO e TRAb. Il titolo degli AbTPOsi correla positivamente con il titolo dei TRAb edegli AbTg. Gli AbTg non si correlano con i TRAb. Suddividendo i pazienti in tre gruppi in base al tipo di trattamento eseguito (medico, radioiodio o tiroidectomia totale), i pazienti con VTS maggiore, con più elevato titolo di TRAb e con oftalmopatia basedowiana graveerano andati più spesso incontro a tiroidectomia totale. Nessun parametro di laboratoriosi correla con l’oftalmopatia media o grave. I livelli di FT3 ed FT4 all’esordio di malattia (valutato nei 74 pazienti mai trattati) si correlano con il titolo dei TRAb e con il VTS. All’analisi multivariata il VTS è l’unico fattore indipendente che influisce sui livelli di FT3 e di FT4 all’esordio. Il rapporto FT3/FT4 si correla positivamente con il VTS e negativamente con il titolo degli AbTg. Discussione.La percentuale di pazienti con AbTg e AbTPO entrambi negativi è risultata più elevata di quanto riportato in letteratura. Sulla base delle caratteristiche di laboratorio ed ecograficheè possibile identificare due fenotipi di morbo diBasedow, uno “tiroiditico” caratterizzato da elevati livelli di AbTg, AbTPO, volume tiroideo maggiore e maggiore ipoecogenicità e uno “non tiroiditico” caratterizzato da bassi livelli di anticorpi, volume tiroideo inferiore e minore ipoecogenicità. I livelli di AbTg e AbTPO non influenzano la gravità dell’ipertiroidismo all’esordio di malattia. I livelli di FT3 ed FT4 all’esordio di malattia sono influenzati dai livelli dei TRAb e dal volume tiroideo. Sebbene questi risultati concordino con dati già riportati in letteratura, in nessun lavoro l’ecografia tiroidea era emersa come il fattore determinante la gravità dell’ipertiroidismo e la scelta terapeutica. In contrasto con quanto descritto in alcuni lavori, nessun fattore di laboratorio ed ecografico si associa con il rischio di sviluppare l’oftalmopatia basedowiana media o grave. Infine i nostri dati dimostrano l’elevata sensibilità ed affidabilità del dosaggio dei TRAb con metodica TBI. Conclusioni.Tra ipazienti con morbo di Basedow e TRAb positivi, la percentuale di soggetti con AbTg e AbTPO negativi è più elevata di quanto riportato in precedenza. I pazienti con AbTg e AbTPO negativi presentanocaratteristiche ecografiche peculiari. L’ecografia tiroidea è l’unico fattore indipendente che determina la gravità dell’ipertiroidismo all’esordio di malattia. I pazienti con volumi tiroidei maggiori vanno più spesso incontro a tiroidectomia totale. Nel nostro centro la presenza di oftalmopatia basedowiana grave è un fattore determinante per la scelta del trattamento definitivo. Infine, il dosaggio dei TRAb con metodica TBI è altamente sensibile e affidabile