Valutazione della disfagia nei pazienti SLA: metodica endoscopica (FEES) e radiologica (VFSS) a confronto.

La Sclerosi Laterale Amiotrofica è una malattia degenerativa con esordio in età adulta e andamento ingravescente caratterizzata da una un’atrofia progressiva delle masse muscolari con paresi e segni di compromissione del sistema piramidale quali spasticità ed accentuazione dei riflessi osteotendinei. È dovuta a degenerazione del primo motoneurone (centrale) e/o del secondo motoneurone (periferico). La disfagia, che si verifica come sintomo di esordio nel 30% dei casi in fase precoce e nell’80% dei casi avanzati, è di tipo orofaringeo, associata principalmente a degenerazione dei nuclei dei nervi motori IX, X e XII. Lo studio presentato prevede la definizione delle caratteristiche deglutitorie di 15 pazienti affetti da Sclerosi Laterale Amiotrofica, sottoposti sia a valutazione endoscopica della deglutizione (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing –FEES) che a valutazione radiologica (Videofluoroscopia –VFSS o Rx dinamico del tratto faringo-crico-esofago-cardiale). La popolazione oggetto di studio comprende 15 pazienti, di cui 8 maschi e 7 femmine, scelti in maniera randomizzata, a cui è stata fatta diagnosi di Sclerosi Laterale Amiotrofica presso l’U.O.C. di Neurologia e Neurofisiologia Clinica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese, inviati, dal giugno 2018 al settembre 2019, dapprima presso la nostra Unità (Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria) e successivamente presso il reparto di Radiologia Universitaria, per essere sottoposti a studio rispettivamente endoscopico e radiologico della deglutizione. I pazienti sono stati scelti sia tra coloro che riferivano disfagia sia tra coloro che riferivano normale dinamica deglutitoria. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti di età superiore a 75 anni, i pazienti non collaboranti e quelli affetti da altra MND. Due pazienti sono stati rivalutati a 7 e 4 mesi (follow-up) per peggioramento della disfagia, e i dati sono stati inseriti nell’analisi globale. La valutazione della deglutizione è stata effettuata per entrambe le metodiche dapprima con bolo semisolido e poi con bolo liquido. E’ stata valutata la concordanza tra le due metodiche e per entrambi i boli nell’individuazione di quattro parametri: spillage, penetrazione, aspirazione e ristagno. La FEES è stata eseguita sui soggetti selezionati senza alcuna anestesia locale preparatoria, somministrando dapprima il bolo semisolido (5 ml di Acquagel) e poi quello liquido (5 ml di acqua potabile marcata con Blu di Metilene). Ai pazienti è stato somministrato ciascun bolo 2 volte. L’intera procedura clinica è stata registrata in video, e le immagini analizzate. La valutazione del ristagno è stata di tipo qualitativo, definendo la sede del bolo residuato. La valutazione dei fenomeni di penetrazione/aspirazione è stata effettuata definendo la presenza o assenza di bolo penetrato/aspirato. La Videofluoroscopia è stata eseguita mediante acquisizione di sequenze cineradiografiche digitali con 6 immagini/secondo. Tutti i pazienti sono stati valutati in ortostatismo con il capo in posizione neutra; sono state utilizzate le proiezioni latero-laterale (LL) ed antero-posteriore (AP). Ai pazienti è stato somministrato dapprima un bolo semisolido di Solfato di Bario (Prontobario®, 98,45 g/100g) da 15 ml (ottenuto da una diluizione di 30 ml di bario in 200 ml d’acqua) e successivamente 15 ml di un bolo liquido (ottenuto da una diluizione di 10 ml di bario in 200 ml d’acqua). L’intera procedura clinica è stata registrata in video, e le immagini analizzate. È stata effettuata una valutazione statistica della concordanza tra le due metodiche definendo l’accordo nell’individuazione dei parametri patologici individuati da entrambe utilizzando il coefficiente (“Kappa”) di Cohen, che assume valori da 0 (assenza di concordanza) a 1 (concordanza massima). Dall’analisi dei dati è emerso che VFSS e FEES sono metodiche particolarmente concordanti nell’individuazione di un alterato passaggio di un bolo semisolido. La maggiore concordanza si ha, in ordine decrescente, per penetrazione, ristagno a livello della vallecola glosso-epiglottica, spillage e ristagno nei seni piriformi. I due esami strumentali non forniscono invece la stessa sicurezza per quanto riguarda il bolo liquido, in cui solo per due parametri risulta accordo tra le due metodiche, che è maggiore per il ristagno a livello della vallecola glosso-epiglottica rispetto alla penetrazione. Per l’aspirazione, che è l’alterazione forse più importante da individuare perché associata ad aumentato rischio di ab ingestis, né la FEES né la VFSS si sono rivelate concordi per nessuno dei due boli, limitando così una parte cruciale della diagnosi. Tutto questo condiziona la tipologia di esame da eseguire, con un forte impatto sulla valutazione della disfagia nel paziente con SLA, che inizia quasi sempre con un problema di deglutizione per i liquidi; secondo la nostra personale esperienza, la metodica endoscopica si configura come l’esame più adatto e meno invasivo per lo studio della deglutizione, date le sue caratteristiche di tolleranza e ripetibilità