Estimativa da incidência, análise espacial e epidemiológica da tuberculose no Brasil, 2012 a 2014

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2018.No Brasil, a subnotificação de casos de tuberculose dificulta a análise da verdadeira situação epidemiológica da doença em seu território. Ademais, as diversidades socioeconômicas e operacionais do país constituem obstáculo para a estimação da taxa de incidência da tuberculose no nível regional, uma vez que resultam em sistemas de vigilância com diferentes proporções de casos notificados. Diante disso, o objetivo dessa tese foi estimar e mapear a taxa de incidência da tuberculose, corrigida pela subnotificação de casos, nas microrregiões do Brasil, no período de 2012 a 2014. Para tanto, foram feitos estudos ecológicos com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), relatados em três artigos científicos. Nos artigos 1 e 2, as unidades de análise foram as 558 microrregiões brasileiras. No artigo 1, foram mensurados indicadores de três atributos do sistema de vigilância da tuberculose: qualidade do sistema de informação (completitude e consistência), oportunidade e aceitabilidade. No segundo trabalho, foram consideradas exclusivamente as 508 (91,0%) microrregiões com sistema de informação ótimo ou regular, segundo critérios do primeiro artigo. Foi proposto um estimador indireto da proporção de casos notificados (EIPCN), tendo os indicadores de oportunidade e aceitabilidade como base. O ponto de corte do EIPCN, para a especificação das áreas com provável subnotificação de casos, foi o limite da curva ROC mais apropriado para a identificação de microrregiões com sistema de vigilância ruim. O grupo de áreas com vigilância ruim foi selecionado previamente, com uso de método híbrido de análise de agrupamentos nos indicadores de oportunidade e aceitabilidade do sistema de vigilância. No artigo 3, a taxa de incidência da tuberculose foi estimada mediante modelo Bayesiano espacial. Foi incluída censura à direita na distribuição da taxa de incidência das microrregiões com alta taxa de pobreza e com sistema de vigilância com qualidade dos dados, oportunidade e/ou aceitabilidade ruim. Observou-se 50 (9,0%) microrregiões, localizadas principalmente nas regiões Nordeste e Sudeste, com completitude mediana do sistema de informação inferior a 70%. Entre as microrregiões com completitude superior a esse limite, suspeitou-se de subnotificação de casos em 89 (17,5%), com EIPCN (média entre a proporção de casos que realizaram baciloscopia e a proporção de pessoas aderentes ao tratamento) inferior a 83%. Essas áreas concentraram-se especialmente nos estados do Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Bahia. A maior discrepância entre a taxa de incidência notificada e predita pelo modelo Bayesiano ocorreu na região Nordeste, na qual a proporção de casos notificados foi estimada em 88,4%. Logo, houve evidências de que a taxa de incidência obtida diretamenta no Sinan subestima a real situação epidemiológica da tuberculose no país, especialmente na região Nordeste. Os resultados deste trabalho poderão ser utilizados para direcionar estratégias custo-efetivas para a melhoria da notificação de casos de tuberculose no Brasil.Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).In Brazil, underreporting of tuberculosis cases makes it difficult to analyze the true epidemiological situation of the disease in its territory. In addition, the socioeconomic and operational diversities of the country constitute an obstacle to the estimation of tuberculosis incidence rate at the regional level, since they result in surveillance systems with different proportions of reported cases. Therefore, the purpose of this thesis was to estimate and map the tuberculosis incidence rate, corrected by the underreporting of cases, in micro-regions of Brazil, from 2012 to 2014. In this regard, ecological studies were done with data from the National Notifiable Diseases Information System (Sinan), presented in three scientific articles. In articles 1 and 2, the units of analysis were the 558 Brazilian micro-regions. In article 1, indicators of three tuberculosis surveillance system attributes were measured: quality of information system (completeness and consistency), opportunity and acceptability. In the second study, only 508 (91.0%) micro-regions with an optimal or regular information system were considered, according to the first article criteria. An indirect estimator of the proportion of reported cases (EIPCN, in the Portuguese abbreviation) was proposed, with the opportunity and acceptability indicators as a basis. The EIPCN cutoff point for specifying areas with probable underreporting of cases was the most appropriate ROC curve limit for the identification of micro-regions with poor surveillance system. The group of areas with poor surveillance was previously selected, using hybrid method of cluster analysis in the opportunity and acceptability indicators of the surveillance system. In article 3, the incidence rate of tuberculosis was estimated using a spatial Bayesian model. It was included right censoring in the incidence rate distribution of micro-regions with high poverty rates and surveillance system with poor data quality, opportunity and/or acceptability. It was observed 50 (9.0%) micro-regions, located mainly in the Northeast and Southeast regions, with a median completeness of the information system of less than 70%. Among the micro-regions with completeness above this limit, underreporting of cases was suspected in 89 (17.5%), with EIPCN (mean between the proportion of cases that underwent sputum smear microscopy and the proportion that have joined the treatment) less than 83%. These areas were especially concentrated in the states of Rio Grande do Sul, Minas Gerais and Bahia. The largest discrepancy between the reported and predicted incidence rate was observed in the Northeast region, in which the proportion of reported cases was estimated in 88.4%. Hence, there was evidence that the Sinan’s incidence rate underestimates the actual epidemiological situation of tuberculosis in the country, especially in the Northeast region. The results of this work can be used to guide cost-effective strategies for improving the notification of tuberculosis cases in Brazil