Utilità dell'ecografia polmonare nel paziente con scompenso cardiaco acuto

Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica secondaria ad un’alterazione meccanica e/o funzionale del cuore che determina una riduzione della gittata cardiaca e un aumento delle pressioni intracardiache ed è caratterizzata da tipici segni e sintomi, primo fra tutti la dispnea. La prevalenza nella popolazione adulta dei paesi sviluppati si attesta attorno all’1-2%, arrivando a più del 10% tra i pazienti con età superiore a 70 anni. Inoltre, costituisce la prima causa di ospedalizzazione in ambiente medico. La storia naturale di questa malattia è caratterizzata dall’alternanza ciclica di periodi di oligo-asintomaticità e periodi di peggioramento acuto della funzione ventricolare, di solito in concomitanza con fattori precipitanti, sviluppando così un quadro caratterizzato da segni e sintomi tipici che richiede l’intervento del medico. In concomitanza di questi momenti di peggioramento acuto della funzione cardiaca i pazienti giungono solitamente al Dipartimento di Emergenza-Urgenza per difficoltà respiratoria, a causa dello sviluppo di congestione tissutale e/o polmonare, che possono degenerare a quadri di edema polmonare franco. La terapia farmacologica principale dello scompenso cardiaco acuto è quella con diuretici dell’ansa, il cui dosaggio e modalità di somministrazione sono largamente empirici e basati su end-point di difficile oggettivazione. Una gestione della terapia di questo tipo porta a una non completa possibilità da parte del medico di aver parametri per giudicare il bilancio tra effetti benefici ed avversi come ad esempio il peggioramento della funzione renale. Le ultime linee guida sullo Scompenso cardiaco suggeriscono che dell’ecografia polmonare possa essere una metodica da prendere in considerazione nel paziente con scompenso acuto per la conferma dello stato di congestione polmonare. Negli ultimi anni questa acquisizione è diventata molto più forte e l’impiego di questa metodica in regime di urgenza sempre più diffuso, perché sono state evidenziate le sue potenzialità e i suoi vantaggi soprattutto in relazione alla radiologia tradizionale. Lo scopo di questa tesi è stato quello di utilizzare l’ecografia polmonare per confermare la diagnosi di scompenso cardiaco acuto. Abbiamo quindi cercato di confermare i dati della letteratura circa la maggior sensibilità dell’’ecografia polmonare rispetto alla clinica nel valutare lo stato di congestione polmonare. Inoltre è stata valutata la relazione tra i peptidi natriuretici, dosaggio di diuretico all’ammissione in reparto con il numero di linee B dimostrata all’ecografia polmonare di un campione di pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto. Infine, è stato valutato se esistesse la relazione fra il numero di linee B riscontrate durante il ricovero e l’outcome dei pazienti a 90 giorni dalla dimissione. Sono stati arruolati 72 pazienti di età compresa fra 18 e 96 anni, con accesso al Dipartimento di Emergenza Accettazione dell’Ospedale di Pisa, che avessero ricevuto una diagnosi di scompenso cardiaco acuto, escludendo i pazienti con storia di malattia interstiziale polmonare o di tumore polmonare, pazienti in trattamento dialitico. E’ stata raccolta la storia clinica, la terapia domiciliare, è stato fatto un minuzioso esame obiettivo, ponendo particolare attenzione ai segni di congestione polmonare e dei tessuti periferici, quindi sono state registrate le immagini in ecografia polmonare. In un sottogruppo di 25 pazienti successivamente ricoverati presso UO Medicina d’Urgenza Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana queste valutazioni sono state poi ripetute dopo 48-72 ore dalla prima valutazione . Ogni valutazione ecografia prevedeva 10 scansioni (5 per il polmone destro e 5 per il sinistro) di 3 secondi ciascuna secondo un preciso schema. Le immagini ecografiche sono state successivamente analizzate da un medico esperto dell’UO Medicina d’Urgenza della AOUP, che ha quantificato le linee B in cieco. Lo zero è stato definito come la totale assenza di linee B, quando invece erano numerose è stata considerata la percentuale di area sotto la linea pleurica in cui erano presenti le linee B e successivamente dividendo per 10 è stato ottenuto il numero di linee B. L’ecografia polmonare è risultata una metodica più sensibile rispetto all’auscultazione polmonare nel valutare lo stato di congestione polmonare, avendo una sensibilità superiore rispettivamente del 24%, e del 5% nei due momenti di osservazione dei pazienti. Lo stesso vale per la presenza di edemi, in cui la sensibilità dell’ecografia polmonare è superiore del 34% al del 65%. E’ stata osservata una differenza significativa nel numero di linee B tra i due momenti di osservazione fra pazienti trattati con terapia diuretica a bassa dose vs dosaggio “appropriato” o elevato nelle ore precedenti alla prima osservazione. Infine, è stato osservato che sia un score di linee B superiore a 4, sia una riduzione delle linee B totali al 20% siano un indice valido per la stratificazione prognostica a 90 giorni in termini di un aumento della dose di diuretico, di una persistenza di una sintomatologia importante (NYHA 3 o 4), di una ri-ammissione in ospedale per AHF o di decesso. In conclusione, nei pazienti con scompenso cardiaco acuto la valutazione in ecografia polmonare sta diventando molto di più di uno strumento per la sola conferma diagnostica. Dal momento che è ormai appurata la correlazione tra il numero delle linee B e i parametri clinico-laboratoristici le prospettive future per l’ecografia polmonare sono quelle di configurarsi come uno strumento per guidare la terapia diuretica in acuto e per la stratificazione prognostica