Trattamento della Bronconpneumopatia Cronica Ostruttiva con triplice terapia in un singolo inalatore

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una condizione morbosa in cui la limitazione al flusso aereo è il risultato delle alterazioni distruttive dell’enfisema a livello delle vie aeree terminali e/o delle alterazioni infiammatorie e del rimodellamento strutturale delle vie aeree di conduzione. Spesso, questi tipi di alterazioni coesistono e la prevalenza dell’uno o dell’altro aspetto rende ragione della variabilità dei reperti funzionali che si osservano in questa affezione. L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. I sintomi principali di questa sindrome sono la dispnea, la tosse, l’espettorazione e la fatica; inoltre, la BPCO è caratterizzata, soprattutto nelle fasi avanzate, da un decondizionamento muscolare che porta all’inattività fisica (importante fattore prognostico negativo) e può essere associata anche ad alterazioni dell’umore, quali ansia e depressione, e ad alterazioni della composizione corporea. Il decorso della malattia prevede che si verifichino episodi di peggioramento acuto di questi sintomi, definiti come riacutizzazioni. La BPCO è una delle più importanti cause di morte nella maggior parte dei paesi, specie quelli industrializzati. Il Global Burden of Disease Study ha previsto che la BPCO, che nel 1990 occupava il sesto posto come causa di morte nel mondo, diverrà la terza entro il 2020. Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi anni riflette, in gran parte, il crescente uso di tabacco e l’allungamento della vita media soprattutto nelle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo. La BPCO rimane tuttavia ancora una malattia sottodiagnosticata e quindi inadeguatamente trattata ,soprattutto negli stadi iniziali. Storicamente i pazienti con BPCO sono stati distinti, sulla base di caratteristiche cliniche, funzionali e radiologiche, in: I. paziente di tipo A, prevalentemente enfisematoso, o pink puffer. II. paziente di tipo B, prevalentemente bronchitico, o blue-bloater. Tale distinzione è considerata ormai obsoleta, infatti è noto che i reperti clinici e anatomopatologici dell’enfisema e della bronchite cronica spesso coesistono in varia combinazione nello stesso paziente e possono essere presenti anche in assenza di una broncostruzione conclamata. Anche i parametri spirometrici, fino ad ora usati per la diagnosi e la classificazione della malattia nonchè per la valutazione della sua progressione, riescono a caratterizzare solo in parte il quadro clinico. Ciò dipende dal fatto che varie condizioni patologiche quali l’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema, possono agire in varie parti del polmone (vie aeree centrali, vie aeree periferiche, parenchima), in modo più o meno intenso in soggetti diversi. L’ostruzione delle vie aeree, per esempio, non è sempre presente nei pazienti con enfisema di tipo lieve, nei quali i cambiamenti strutturali e funzionali riguardano prevalentemente la riduzione del ritorno elastico e l’aumento del volume polmonare. La BPCO è aggravata da comorbidità extrapolmonari tra cui patologie cardiovascolari, muscolo-scheletriche, diabete mellito ecc, che possono avere un impatto importante sulla salute del paziente e sulla gestione della patologia. Per questo motivo, l’approccio terapeutico deve essere multidisciplinare e prevede, oltre alla terapia farmacologica, anche una riabilitazione respiratoria e un’educazione del paziente a un certo stile di vita. Per quanto riguarda il trattamento, le linee guida più recenti indicano come scelta ottimale l’associazione della terapia farmacologica a quella non farmacologica, in particolare la cessazione del fumo e la riabilitazione respiratoria che può essere iniziata sia in fase avanzata che in fase precoce della malattia. Per quanto concerne la terapia farmacologica, vengono impiegati farmaci respiratori per via inalatoria ad azione topica, che esplicano quindi la loro funzione a livello delle vie aeree. Tali strategie hanno dimostrato di migliorare la qualità della vita e dei sintomi e di ridurre le esacerbazioni nei pazienti con BPCO, ma nessuno dei farmaci utilizzati, compresi gli steroidi inalatori, arresta la progressiva perdita di funzione respiratoria che caratterizza l’evoluzione della malattia. L’obiettivo è quello di alleviare i sintomi, migliorare la resistenza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni rallentando la progressione della malattia. A tal proposito, è stata valutata l'efficacia di varie di combinazioni di β2-agonisti / antagonisti muscarinici ad azione prolungata (LABA / LAMA) e confrontata con la combinazione di corticosteroidi inalatori (ICS)/LABA e con la monoterapia con un broncodilatatore a lunga durata d'azione. In questi ultimi anni, è stato fatto un ulteriore passo in avanti grazie all’introduzione della triplice terapia inalatoria in singola dose giornaliera nell’inalatore Ellipta o nell’inalatore pressurizzato e predosato pMDI. Tali dispositivo vede la combinazione di un corticosteroide inalatorio (ICS) con un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione (LAMA) e con un β2-agonista a lunga durata d’azione (LABA). Lo scopo della tesi è quello di analizzare vantaggi e svantaggi della triplice terapia somministrata tramite un unico inalatore confrontandola con le terapie preesistenti