Motivation et indications en psychothérapie : un examen critique des résultats de la recherche

Die umfangreiche Forschung zu Psychotherapiemotivation und -indikation wird in diesem Beitrag in Form von sieben Thesen zusammengefasst und kommentiert. Es wird zunächst davon ausgegangen, dass die Motivation zur Psychotherapie nur begrenzt mit Indikationsentscheidungen kovariiert. Eine zweite These bezieht sich darauf, dass für die Psychotherapy komplexere Indikationsmodelle nötig sind als sie beispielsweise in der Medizin verwendet werden. Indikationentscheidungen in der Psychotherapie sind in der Regel das Resultat komplexer Aushandlungsprozesse (These 3), bei denen Zielvereinbarungen, die Berücksichtigung vorhandener Ressourcen und die „ Passung “ zwischen therapeutischem Angebot und den Vorstellungen der Patient(inn)en besonders bedeutend sind. These 4 vermutet die Bedeutung verzerrter Wahrnehmungen für die Indikationsstellung, die durch die Situation des praktizierenden Therapeutengekennzeichnet sind. In den Thesen 5 und 6 werden die Konzepte der prognostischen und der adaptiven Indikation gegenübergestellt. Schließlich wird dafür plädiert, durch eine Kombination der beiden Indikationsmodelle (prognostisch vs. adaptiv) eine bedarfsgerechte Psychotherapie zu realisieren.Schlüsselwörter:Psychotherapiemotivation, Indikation, Versorgungssystem, prognostische Indikation, adaptive Indikation.Numerous studies dealing with psychotherapy motivation and indication are summarized in this paper formulating and commenting seven theses. Basically it is assumed that psychotherapy motivation co-variates only moderately with treatment decisions. A second thesis is related to the assumption that psychotherapy needs more complex models than those used -for example - in medicine. Treatment decisions in psychotherapy seem to be the result of complex negotiations considering treatment goals, individual resources and the “fit” between the psychotherapeutic offer and the expectations of the patients. Thesis 4 assumes the relevance of distorted perceptions in treatment indications characterized by the specific situation of the practicing therapist. Theses 5 and 6 compare the concepts of prognostic and adaptive treatment indication leading to the proposal to combine the models for the realisation of a psychotherapy that is oriented on the patients ‘ needs.Keywords: Psychotherapy motivation, indication, care system, prognostic indication, adaptive indicationLes nombreuses études concernant le domaine de la motivation et des indications en psychothérapie sont synthétisées ci-dessous en sept thèses et commentées. Nous partons du principe que la motivation à entreprendre une psychothérapie ne varie pas forcément de la même manière que ne le font les indications - c’est du moins ce que suggèrent les études épidémiologiques telle celle entreprise à Mannheim. A titre d’exemple, nous présentons d’abord une approche permettant de saisir les aspects motivation (cf. Schneider et al., 1989) en distinguant vécu de la maladie, ‘étiologie’ selon le patient, attentes envers le traitement et degré d’ouverture par rapport à la psychothérapie. Les études empiriques montrent que ces variables n’ont qu’une influence restreinte sur le succès du traitement. La seconde thèse suggère que concernant la psychothérapie, les modèles d’indication doivent être plus complexes qu’ils ne le sont, par exemple, en médecine. Beutler et Clarkin (1991) ont élaboré un modèle synthétisant les principaux facteurs influençant les décisions prises au niveau des indications. En psychothérapie, ces décisions sont en général le produit de processus très complexes de pondération (thèse 3), au sein desquels les objectifs visés, la prise en compte des ressources existantes et ‘l’adéquation’ offre thérapeutique / idées des patients jouent un rôle particulièrement central. Quelques résultats de travaux menés à ce sujet par des chercheurs issus de différents courants sont présentés. La thèse 4 indique que la manière dont sont perçues les données en rapport avec l’indication souffre d’un biais, lié à la situation dans laquelle se trouve le psychothérapeute praticien (et ne reflétant pas la réalité de l'offre). Dans les thèses 5 et 6, les concepts d’indication sont contrastés en fonction des aspects pronostic et adaptation. Concernant le premier aspect, il faut supposer que lors du processus de formulation d’une indication, priorité est accordée aux personnes manifestant certaines caractéristiques qui font que le pronostic semble favorable (« les riches deviennent encore plus riches »). Une indication fondée sur l’aspect adaptation représenterait une alternative mais - en particulier dans le domaine ambulatoire - il arrive souvent qu’elle soit rendue impossible par des réglementations et lignes directrices (telles celles existant en Allemagne). Les conditions régnant par rapport aux traitements menés dans le cadre d’une hospitalisation sont plus favorables, mais le problème à ce niveau est que la plupart des institutions sont soumises à des facteurs d’ordre économique et structurel définissant une conception spécifique du traitement. Nous pensons qu’il faudrait combiner les modèles (pronostic / adaptation) pour mettre en œuvre une psychothérapie mieux adaptée aux besoins. Pour que cette idée puisse être réalisée, il faudra toutefois d’abord mettre en chantier des démarches scientifiques et politiques supplémentaires