Veränderungsrelevante Prozesse jenseits psychotherapeutischer Sitzungen - Konzeption, Beschreibung und Ansätze für ein optimiertes therapeutisches Vorgehen

Obwohl therapeutisch angestrebte Veränderungen im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie vor allem als Veränderungen des Erlebens und Verhaltens im Alltag des Patienten konzipiert werden, konzentriert sich die Psychotherapieforschung bei der Aufklärung relevanter Wirkmechanismen bislang eher auf Einflüsse der unmittelbaren therapeutischen Interaktion sowie auf den Beitrag konkreter Intervention. Prozesse außerhalb der therapeutischen Sitzungen wurden in ihrer Bedeutung für Veränderungen eher vernachlässigt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass ein umfassenderes Verständnis dieser Prozesse helfen könnte, psychotherapeutische Behandlungen weiter zu optimieren und ihre Gesamteffektivität zu erhöhen. Die vorliegende Arbeit macht veränderungsrelevante Prozesse außerhalb des eigentlichen Therapiekontextes zum Ausgangspunkt verschiedener Überlegungen zur Optimierung verhaltenstherapeutischer Behandlungen. Dabei werden exemplarisch Prozesse in der Wartezeit zwischen Anmeldung zur Psychotherapie und Beginn der eigentlichen Behandlung sowie therapeutische Hausaufgaben als veränderungsrelevante Aktivitäten zwischen zwei Therapiestunden untersucht. Einen wichtigen Bereich potentieller Veränderungsprozesse stellen Einflüsse in der Zeit vor der Therapie dar. In der Überblicksarbeit „Wartezeit für Psychotherapiepatienten – und wie sie zu nutzen ist“ (Helbig, Hähnel, Weigel & Hoyer, 2004) wird zunächst die derzeitige Versorgungslage im Psychotherapiesektor in Bezug auf Wartezeiten dargestellt und damit assoziierte Probleme aufgezeigt. Es werden Empfehlungen für einen konstruktiven Umgang mit diesen Wartezeiten diskutiert sowie eine konkrete Vorgehensweise vorgeschlagen. In einer Praxiserhebung wurden darüber hinaus ca. 300 Patienten auf einer Warteliste für ambulante Verhaltenstherapie mit einem Kurzfragebogen zu eigeninitiierten problembezogenen Aktivitäten und Coping-Strategien befragt („What do patients do before it starts? Coping with mental health problems on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2008). Es zeigte sich, dass das therapierelevante Verhalten in der Wartezeit erheblich variierte, jedoch fast alle Patienten bereits während der Wartezeit im Hinblick auf ihr Problem aktiv wurden. Überraschenderweise konnten keine klaren Assoziationen zwischen Patienten-Charakteristika und Art des gezeigten Selbsthilfe- oder Copingverhaltens nachgewiesen werden. Eine erste Exploration der Effekte von Selbsthilfe-Verhalten in der Wartezeit auf das Therapie-Ergebnis ergab hypothesenkonträr, dass aktive Selbsthilfe ein ungünstigeres Behandlungsergebnis im Hinblick auf depressive Symptome vorhersagte – hier bleibt jedoch offen, inwieweit dieses Ergebnis durch den fehlenden Erfolg der Selbsthilfestrategien und einen damit verbundenen Selbstwirksamkeitsverlust moderiert wird. Die Ergebnisse führten zu der Hypothese, dass systematische und erwiesenermaßen nutzbringende Angebote für Patienten in der Wartezeit helfen könnten, Kosten durch Inanspruchnahme weiterer Dienste zu sparen und die Selbstwirksamkeitserwartung von Patienten schon vor Beginn der Therapie zu erhöhen. Diese Annahme wurde anhand einer speziell für die Wartezeit entwickelten Intervention untersucht („Hilft wenig viel? Eine Minimalintervention für Patienten während der Wartezeit auf ambulante Verhaltenstherapie“; Helbig & Hoyer, 2007). In einer universitären Psychotherapieambulanz wurden 75 Patienten mit Angst- bzw. depressiven Störungen nach Anmeldung zur Behandlung kontrolliert einer Versuchs- oder einer Kontrollgruppe zugewiesen. Während die Kontrollgruppe wie üblich auf den Behandlungsbeginn wartete, erhielt die Versuchsgruppe bibliotherapeutische Materialien sowie ein Informationsblatt zur Überbrückung von Wartezeit. Beide Gruppen wurden vor und nach der Wartezeit im Hinblick auf Erwartungen und Einstellungen zur Behandlung sowie hinsichtlich ihrer Zufriedenheit mit der Einrichtung untersucht. Die Minimalintervention erbrachte differenziell positive Effekte, insbesondere bei Personen mit geringem Vorwissen über Psychotherapie; ein global positiver Einfluss auf die untersuchten Variablen konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Bei Teilnehmern mit depressiven Erkrankungen wurden sogar vereinzelt negative Effekte der Intervention beobachtet. Entsprechend wurde geschlussfolgert, dass ein patienten- und störungsübergreifendes Vorgehen in der Wartezeit für eine Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung nicht Erfolg versprechend erscheint. Neben Prozessen in der Wartezeit auf Psychotherapie sind auch Prozesse zwischen den eigentlichen Therapiesitzungen ein möglicher Ansatzpunkt zur Steigerung der Gesamteffektivität. Trotz ihrer theoretischen Bedeutsamkeit existieren bislang nur wenige empirische Befunde zur Frage, wie Hausaufgaben zur Therapieeffektivität beitragen und wie sie gewinnbringend einzusetzen sind. Eine Befragung von 77 verhaltenstherapeutisch arbeitenden Psychotherapeuten ergab, dass der Einsatz von Hausaufgaben in der Praxis mit einer Vielzahl von Problemen behaftet ist: Nur ca. ein Drittel der vereinbarten Aufgaben wurde durch den Patienten wie geplant erledigt („Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent?“; Helbig & Fehm, 2004). Die Hausaufgaben-Compliance war dabei positiv korreliert mit der Vergabe schriftlicher Materialien, einem späteren Therapiestadium sowie der allgemeinen Einstellung zu Hausaufgaben. Aus diesen Ergebnissen wurden konkrete Maßnahmen für einen gewinnbringenden Einsatz von Hausaufgaben abgeleitet. Aufgrund der überraschend häufigen Probleme im Umgang mit Hausaufgaben beschäftigte sich eine weitere Arbeit mit allgemeinen Empfehlungen für den effektiven Einsatz von Hausaufgaben und deren empirischer Fundierung („Der Einsatz von Hausaufgaben in der Psychotherapie. Empfehlungen und ihre empirische Fundierung“; Helbig & Fehm, 2005). Es konnte gezeigt werden, dass die Mehrzahl der in der Literatur genannten Empfehlungen noch nicht empirisch untersucht ist bzw. nicht nachgewiesenermaßen mit der Hausaufgabenerledigung assoziiert ist. In den bisher beschriebenen empirischen Arbeiten wurden Schwierigkeiten bei der aussagekräftigen Erfassung des Geschehens außerhalb des Therapiekontexts deutlich. Aus diesem Grund wurde im Rahmen einer weiteren Studie das Ecological Momentary Assessment (EMA) als ambulantes Monitoring-Verfahren auf seine Anwendbarkeit bei der Untersuchung von klinisch relevanten Veränderungsprozessen überprüft („Implementierung, Akzeptanz und Informationsgehalt eines „Ecological Momentary Assessment“-Ansatzes bei Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie“; Helbig, Lang, Swendsen, Hoyer & Wittchen, 2009). Insgesamt konnte EMA gut in eine allgemeine Versorgungsstruktur implementiert werden und bot einen deutlichen Informationsgewinn gegenüber klassischen Erhebungsmethoden. In weiteren Studien sollte jedoch weiter untersucht werden, ob der Einsatz von EMA zu systematischen Stichprobenselektionseffekten führt. Die vorgestellten Befunde lassen den enormen Forschungsbedarf erkennen, der auf dem Gebiet veränderungsrelevanter Prozesse außerhalb der therapeutischen Beziehung und Intervention besteht. Aus diesem Grund wird abschließend eine weiterführende Forschungsagenda entwickelt und praxisnahe Vorschläge zur Optimierung der therapeutischen Versorgung abgeleitet.Therapeutic outcome in cognitive-behaviour therapy (CBT) is often defined as lasting changes in cognitive, emotional and behavioural processes in a patient’s daily life. Psychotherapy research, on the contrary, mainly focuses on processes during therapeutic sessions and effects of specific interventions in examining mechanisms of change. Processes outside the therapeutic setting were mostly neglected, although it might be assumed that a comprehensive knowledge of these processes might help optimizing treatment and enhancing overall therapeutic effectiveness. The present dissertation is based on assumptions about the importance of change-relevant processes outside the direct therapist-patient-interaction on CBT outcome. Processes during waiting time for psychotherapy and therapeutic homework assignments are exemplarily scrutinized. Influences prior to therapy start are an important research subject in studying change processes outside the therapeutic setting. In a first paper, the status of German psychotherapy health care in relation to waiting times is reviewed, and related problems are discussed („Waiting time for psychotherapy – and how to make use of it“; Helbig, Hähnel, Weigel & Hoyer, 2004). Recommendations for using these waiting times for therapy preparation are proposed. Additionally, about 300 patients on a outpatient CBT waiting list were surveyed using a specifically developed questionnaire that retrospectively assessed problem-related activities and coping strategies („What do patients do before it starts? Coping with mental health problems on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2008). It showed that patient behaviour during waiting time largely varied; however, almost all patients instigated activities in regard to their problem. Surprisingly, no clear associations between patient characteristics and coping behaviour could be found. A preliminary exploration of self-help effects during waiting on therapy outcome pointed out unfavourable effects of active self-help – however, it remained open whether failure in self-help and a related decrease of perceived self-effectiveness contributed to this surprising finding. It was concluded that a therapist initiated offer for using waiting times might help reduce additional health care utilization and promote patients’ self-effectiveness even prior to therapy start. This assumption was examined in a subsequent study on the effects of a minimal intervention for waiting list patients („Effects of a minimal intervention for patients on a CBT waiting list“; Helbig & Hoyer, 2007). 75 patients reporting depressive and anxiety disorders at intake were allocated to either waiting as usual or an intervention group. Patients in the intervention group received bibliotherapeutic materials and a leaflet informing about strategies that might help bridging the waiting time. Before and after waiting, consumer satisfaction, attitudes towards psychotherapy and treatment expectations were assessed in both groups. The minimal intervention had some positive effects, especially in patients with less knowledge about psychotherapy; however, there was no global improvement in the intervention group. In patients with depressive disorders, single adverse effects were observed. It was concluded that the use of therapy preparation strategies cannot overall be recommended, but has to take differences among patients into account. Besides processes prior to therapy start, intersession processes might be used for enhancing overall therapy effectiveness. Despite their theoretical importance, little is known about therapeutic homework assignments and their effective use. A survey among 77 behaviour therapists showed that only about one third of homework is completed as assigned („Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent?“; Helbig & Fehm, 2004). Homework compliance was positively associated with providing written materials, a later stage of therapy and positive attitudes towards homework. Recommendations for homework assignment were derived from these findings. Due to the surprisingly frequent problems related to homework use, a review on recommendations for effective homework use and their empirical foundation was conducted („Homework recommendations in theory and research. Empirical results on the recommended use of homework“; Helbig & Fehm, 2005). It was shown that the majority of homework recommendations is not examined yet, or lacks empirical evidence. The empirical studies described above disclosed methodological difficulties in a meaningful assessment of intersession processes. Thus, a last study was designed to test the feasibility of an ambulatory assessment strategy (EMA) for examining clinically relevant mechanisms of change (“Feasibility, compliance and information content of an Ecological Momentary Assessment approach in patients with panic disorder and agoraphobia”; Helbig, Lang, Swendsen, Hoyer & Wittchen, 2009). Overall, EMA demonstrated feasibility in routine care as well as substantial information gains compared to questionnaire measures. Further studies should reappraise whether EMA is linked to systematic sample selection effects. Presented findings refer to a substantial need for further research on change-relevant processes outside the therapeutic setting. Against this background, the dissertation concludes with an intersession research agenda and with recommendations for enhancing therapeutic effectiveness