Brakes and levers for writing advance directives in palliative care

Une évolution récente de la loi a rendu les directives opposables juridiquement et ainsi plus « contraignantes » pour les équipes médicales. Or dans la pratique des soins palliatifs, les soignants sont souvent confrontés à un refus des patients de se prononcer sur un choix anticipé concernant les décisions de fin de vie. À travers une étude qualitative par entretiens semi dirigés et une analyse textuelle du discours de 12 patients en situation palliative et 10 de leurs proches, nous avons étudié les freins et des leviers à la rédaction des directives anticipées chez ces patients. Au-delà du passage à l’écrit, c’est l’élaboration des DA elles-mêmes qui semble difficile chez ces patients. L’impossibilité d’imaginer, de conceptualiser le temps du mourir, bien que le pronostic soit connu, conduit à une incapacité à rédiger des DA. Un des enjeux de ces DA au-delà de leur rédaction, serait de les utiliser comme un médium de communication entre patients ou futurs patients et équipe médicale. Le partage d’une éventuelle décision concernant la fin de vie avec les proches ainsi qu’avec les équipes médicales, apparait comme indispensable. Ces échanges s’inscrivent dans un processus dynamique tenant compte de la temporalité du patient mais aussi des étapes évolutives de la pathologie, garantissant ainsi une meilleure adéquation entre situation vécue et DA. Les DA sous la forme de documents écrits ne sont pas conformes aux souhaits des patients et des proches que nous avons interrogés. La notion de discussions anticipées et d’« advance care planning » associant l’entourage, semble être plus approprié aux attentes des patients en situation palliative. Pour les proches, des discussions anticipées régulières en dehors de tout contexte médical pathologique paraissent un moyen adapté au recueil de leurs souhaits et valeurs. D’un acte individuel de rédaction, reflet de l’expression de l’autonomie de l’individu, nous devrions tendre vers une approche plus systémique.An evolution of the law is undertaken in order to make advance directives judiciously enforceable and thus made more binding for the medical teams. However, in the practice of palliative cares, the nursing teams are often confronted to a refusal from the patients when they have to make an anticipated choice concerning the end of their life. Through a qualitative study by semi-directed interviews and a textual analysis of the speech of 12 patients in palliative situation and 10 of their relatives, we studied the brakes and levers in the drafting of advance directives in these patients. Beyond the transition to writing of directives, it is the elaboration of the ADs itself that is seemingly difficult for patients in a palliative situation. The impossibility of imagining or conceptualizing the time of death, although the prognosis is known, leads to an inability to write ADs. One of the challenges of these ADs, beyond their actual writing, would be to use them as a communication medium between patients or future patients and the medical team.The sharing of a possible end-of-life decision with relatives as well as with the medical teams, appears essential. These exchanges are part of a dynamic process taking into account the temporality of the patient but also the various evolutionary stages of the disease thus ensuring a better match between an experienced situation and ADs. ADs in the form of written documents do not conform to the wishes of the patients and relatives we interviewed.For relatives, regular early discussions outside of any pathological medical context seem to be a suitable way of collecting their wishes and values. The notion of anticipatory discussions and « advance care planning » associating the entourage, would appear to be more in line with the expectations of patients in a palliative situation. From an individual act of writing, reflecting the expression of autonomy of the individual, we should tend towards a more systemic approach