Dysphagie fonctionnelle Définition, orientations diagnostiques et prise en charge

National audienceLa dysphagie est une sensation de gêne ou d’obstacle à la descente des aliments survenant au cours de la déglutition. Il existe deux types de dysphagie : la dysphagie oropharyngée et la dysphagie œsophagienne. La dysphagie oropharyngée est suspectée devant des douleurs pharyngées, une dysphonie, des fausses-routes. Ces anomalies justifient un avis ORL et neurologique. La dysphagie œsophagienne peut être associée à des régurgitations, des douleurs thoraciques, une altération de l’état général, et des symptômes de reflux. La topographie de la gêne n’est pas pathognomonique. Devant une dysphagie œsophagienne, il faut toujours réaliser en première intention une endoscopie œso-gastro-duodénale à la recherche d’une cause organique (tumeur endo-luminale bénigne ou maligne, sténose non tumorale, œsophagite non sténosante, diverticule ou anneau œsophagien). En l’absence de lésion, il est indispensable de réaliser des biopsies de la muqueuse œsophagienne, étagées, à la recherche d’une œsophagite à éosinophiles surtout s’il s’agit d’un homme jeune avec terrain atopique et ayant des blocages pour les solides. Un scanner thoraco-abdominal et/ou une échoendoscopie œsogastrique sont parfois nécessaires surtout si le patient à plus de 50 ans, une histoire récente, et présente un amaigrissement rapide. Il permet de chercher une masse médiastinale ou un processus infiltrant de la jonction œsogastrique. La manométrie œsophagienne haute résolution est l’examen de référence pour la recherche de troubles moteurs œsophagiens. La classification de Chicago permet de les classer. L’anomalie la plus importante est l’achalasie qui associe un défaut de relaxation de la jonction œsogastrique et l’absence de contraction péristaltique. Le deuxième type d’anomalie est l’existence d’un défaut isolé de relaxation sans anomalie majeure du péristaltisme œsophagien, le troisième type d’anomalie regroupe les troubles majeurs du péristaltisme œsophagien (les spasmes œsophagiens, l’œsophage marteau-piqueur, et le péristaltisme absent). Les causes des troubles majeurs non achalasiques sont l’obstacle de la jonction œsogastrique, l’œsophagite à éosinophiles, le reflux gastro-œsophagien, la prise d’opiacés et les formes idiopathiques. Les traitements de l’achalasie étaient jusqu’ici dominés par la dilatation pneumatique progressive en utilisant des ballons de taille progressive et la myotomie de Heller. Ces deux méthodes ont une efficacité superposable avec un coût moindre pour la dilatation pneumatique, mais au prix de rechute chez 25 % des patients. Depuis quelques années, la myotomie endoscopique (POEM) est proposée en première intention dans les centres experts. Elle est recommandée en première intention dans le type III d’achalasie. Le résultat à long terme n’est pas connu. Le traitement médical (antagonistes calciques, dérivés nitrés, sildenafil) est réservé aux patients en très mauvais état général. L’injection de toxine botulique a une indication modérée du fait de récidives fréquentes, elle est réservée aux sujets très âgés. Dans les troubles moteurs majeurs non achalasiques, il convient surtout d’éliminer une cause. Le traitement médical est proposé en première intention. Les traitements endoscopiques sont réservés aux formes sévères avec retentissement sur l’état général, résistants au traitement médical