Diagnóstico de fluorescencia e inmunohistoquímico en la enfermedad de Bowen tratada con terapia fotodinámica

Introducción: La enfermedad de Bowen (EB), también conocida como carcinoma de Bowen o carcinoma escamoso in situ, es un tipo de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) que afecta tanto a piel como mucosas y presenta potencial de progresión a carcinoma escamoso invasivo. Por tanto un diagnóstico y tratamiento precoz de esta entidad supone un gran beneficio para el paciente. Varios estudios han demostrado la eficacia y buena respuesta cosmética de la terapia fotodinámica (TFD) en el tratamiento de este tipo de CCNM, consecuentemente la TFD ha sido recientemente aceptada desde el año 2008 como una muy buena opción para el tratamiento de la EB. El diagnóstico de fluorescencia (DF) consiste en registrar la fluorescencia emitida por el tejido tras la aplicación de un fotosensibilizante, traduciendo la presencia de células tumorales en dicho tejido. Se ha descrito la utilidad del DF en queratosis actínicas. Existen resultados diversos sobre el DF para carcinoma basocelular y muy escasos estudios sobre el DF en la EB. Este es el primer estudio que correlaciona la fluorescencia tras TFD con la respuesta histológica. Existen muy pocos estudios sobre el marcaje inmunohistoquímico de la EB y ninguno de ellos sobre su modificación tras TFD. Objetivos: Determinar la eficacia de la TFD en el tratamiento de la EB así como estudiar la validez del diagnóstico de fluorescencia (DF) respecto al gold-estándar (histología). Como objetivo secundario se planteó la descripción de la modificación en la expresión inmunohistoquímica (IHQ) Ki67 y p53 inducida por TFD así como el estudio de posibles factores pronósticos de respuesta. Material y método: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo. Se incluyeron un total de 67 pacientes con EB. Se confirmó el diagnóstico de EB con biopsia cutánea en todas las lesiones antes del inicio de tratamiento con TFD. El protocolo estándar de tratamiento se aplicó a todos los pacientes: se administró ácido metil-aminolevulínico tópico (MAL, Metvix®) en oclusión durante 3 horas y a continuación se administró luz roja (630 nm, 38J/cm2, 7.5 minutos, Aktilite®). Antes de cada sesión se tomó iconografía clínica y de fluorescencia (Cámara Olympus® C5060 conectada a flashes ultravioletas (ClearStone® VD-DA digital system). Todos los pacientes del estudio recibieron 2 sesiones separadas por una semana. La respuesta clínica se clasificó en parcial (RP), completa (RC) o nula (RN) y la imagen de fluorescencia como nula (FN), intermedia (FM) o intensa (FI). Se realizó biopsia post-tratamiento en 29 de los pacientes. Se realizó IHQ Ki67 y p53 EN 24 de las 29 biopsias post-TFD y se comparó con la tinción de las respectivas biopsias pre-TFD. Se llevó a cabo un periodo de seguimiento (14,28 meses de media) y se registraron los efectos adversos presentados. Resultados: Un total de 35 hombres y 32 mujeres con una edad media de 74,58 años recibieron tratamiento con TFD para su EB. Las lesiones se localizaban principalmente en extremidades inferiores (34,3%). Globalmente el 89,6% de los pacientes alcanzaban respuesta terapéutica (41,8% RC y 47,8% RP, con un seguimiento medio de 14,28 meses). Post-TFD todas las lesiones con fluorescencia negativa tenían histología negativa mientras que todas las lesiones con fluorescencia intensa presentaban persistencia tumoral en la histología. La fluorescencia tiende a disminuir o desaparecer cuando se evidenciaba respuesta clínica, encontrando RP en la mayoría de las lesiones con fluorescencia intermedia y RC en la mayoría de las lesiones con fluorescencia negativa, evidenciando una correlación entre ambas. Se obtuvo mayor especificidad con la fluorescencia que con la evaluación clínica aislada. El diagnóstico de fluorescencia tras compararse con el gold-estándar (histología) alcanzó una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85,7% (IC: 70,8-100). La disminución de marcaje con tinción inmunohistoquímica (p53 y Ki67) tras TFD fue estadísticamente significativa. Discusión: Se han empleado distintas opciones terapéuticas para el tratamiento de EB, la mayoría de ellas con repercusiones estéticas para el paciente. La TFD ha sido recientemente aceptada para el tratamiento de este tipo de CCNM a raíz de algunos estudios que sugirieron su eficacia. En España éste es el primer y mayor estudio de estas características (retrospectivo y llevado a cabo en la práctica médica diaria) y nuestros resultados de eficacia y seguridad son acordes con los previamente publicados en literatura inglesa. La alta sensibilidad y especificidad del diagnóstico de fluorescencia permitieron clasificarla como prueba diagnóstica válida en la EB, que puede ser útil en el seguimiento de estos pacientes. Las modificaciones histológicas e IHQ apoyan la modulación inducida por la TFD a nivel de la patogenia molecular carcinogénica de la EB. Conclusión: La EB es una entidad muy frecuente en la práctica clínica habitual del dermatólogo. Es imprescindible diferenciarlo de un carcinoma escamoso invasivo. La TFD es una herramienta efectiva para el tratamiento de EB. Su beneficio se manifiesta tanto por la curación como por los buenos resultados cosméticos obtenidos, con buena tolerancia y mínimos efectos adversos. La modulación IHQ apoya el efecto antitumoral per se de la TFD. Por otra parte el diagnóstico de fluorescencia en la EB se perfila como una buena ayuda diagnóstica durante los controles de seguimiento de estos pacientes. Son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados frente a otros tratamientos estándar así como estudios de eficiencia y estudios prospectivos de mayor tamaño para determinar factores pronósticos de buena o mala respuesta