Incidentes de segurança ocorridos com pacientes durante o cuidado de enfermagem

Background and Objectives: Patient safety is a worldwide concern that has been highlighted in recent years and its study subsidizes preventive actions. The objective was to analyze patient safety incidents that occurred during nursing care. Methods: This was a retrospective, descriptive-exploratory documentary study carried out at a university hospital in southern Brazil. The documents related to patient safety incidents occurred during nursing care at the institution were classified and analyzed. Results: A total of 82 incidents were analyzed, of which 43 (52%) were classified as adverse events and 39 (48%) as incidents without harmful consequences. In 53 (64%) cases, the causes of the incidents occurred due to errors, 14 (17%) due to violations and 15 (18%) due to system failure. Incidents related to technical procedures were responsible for 67 (82%) occurrences, and adverse events occurred in 38 (57%) of them. Conclusion: Incidents causing both adverse events and those with no harmful consequences during care were identified, mostly caused by errors, followed by violations or system failures.Justificación y objetivos: La seguridad del paciente es preocupación mundial destacada en los últimos años y su estudio subsidia acciones preventivas. El objetivo fue analizar los incidentes de seguridad ocurridos con los pacientes durante el cuidado de enfermería. Métodos: investigación documental descriptiva-exploratoria retrospectiva realizada en un hospital universitario del sur de Brasil. Se clasificaron y analizaron los documentos relacionados con los incidentes de seguridad durante el cuidado de enfermería en la institución. Resultados: se analizaron 82 incidentes, de los cuales 43 (52%) fueron clasificados como eventos adversos y 39 (48%) como incidentes sin daño. En 53 (64%) casos las causas de los incidentes ocurrieron por errores, en 14 (17%) por violaciones y en 15 (18%) por falla en el sistema. Los incidentes relacionados con procedimientos técnicos contribuyeron con 67 (82%) ocurrencias, siendo que en 38 (57%) ocurrieron eventos adversos. Conclusión: identificados incidentes tanto con daño como sin daño durante el cuidado, causados en su mayoría por errores seguidos de violaciones o fallas en el sistema.Introdução: a segurança do paciente é preocupação mundial destacada nos últimos anos e seu estudo subsidia ações preventivas. Objetivo: analisar os incidentes de segurança ocorridos com os pacientes durante o cuidado de enfermagem. Método: pesquisa documental descritivo-exploratória retrospectiva realizada em um hospital universitário do sul do Brasil. Foram classificados e analisados os documentos relacionados a incidentes de segurança durante o cuidado de enfermagem na instituição. Resultados: foram analisados 82 incidentes, dos quais 43(52,5%) foram classificados como eventos adversos e 37(45,5%) como incidentes sem dano e 2% quase evento. Em 53(64%) casos as causas dos incidentes ocorreram por erros, em 14(17%) por violações e em 15(18%) por falha no sistema. Os incidentes relacionados a procedimentos técnicos contribuíram com 67(82%) das ocorrências, sendo que em 38(57%) ocorreram eventos adversos. Conclusão: identificados incidentes tanto com dano quanto sem dano durante os cuidados, causados em sua maioria por erros seguidos de violações ou falhas no sistema