Pulmoner Tromboemboli Tanısında Kapnografinin Yeri

ABSTRACT Yücel Z., The Importance of Capnogragh in Diagnosis of Pulmonary Embolism, Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis of Emergency Medicine, Ankara, 2017. Pulmonary thromboembolism (PTE) is one of the thromboembolic disorders that can confront with mild symptoms or severe clinical conditions such as right heart failure. The aim of this study is; using end-tidal carbon dioxide (ETCO2) and calculated alveolar dead space fraction (AVDSf) measured by a non-invasive, inexpensive and simple capnograph in algorithm with clinical prediction rules and D-dimer measurement; to exclude PTE or to estimate PTE without imaging techniques. The study was performed prospectively and observationally on 100 patients. Patients‟ Wells and Modified Geneva clinical scorings were calculated. Pulmonary embolism rule out criteria were evaluated. In the case of PTE suspicion at emergency department, patients were recorded for 2 minutes with the 'Covidien' capnograph. The patients‟ ETCO2 and AVDSf values were evaluated. p <0.05 was considered statistically significant. ETCO2 value was lower, AVDSf value was higher and statistically significant in patients with PTE. In the case of PTE, the cut-off value for ETCO2 was found to be 28.5 mmHg with 75% sens, 64,1% spes, 82% NPV and 54% PPV. AUC for the diagnosis of PTE using ETCO2 values alone was 75.8%. In the case of PTE, the cutoff value for AVDSf was 0,128 with 80.6% sens, 62.5% spes, 85.1% NPV and 54.7% PPV. AUC for the diagnosis of PTE using AVDSf values alone was 73,4%. In our study with using ETCO2; patients with low risk according to Wells scoring and Modified Geneva, PTE were excluded respectively 95% and 100%. According to both scoring systems, in low-risk patients PTE was excluded 100%, ın high-risk patients PTE was confirmed 100% with the measurement of AVDSf. When ETCO2 and AVDSf values were used together; PTE was excluded 100% in patients at low risk according to both two scoring systems and PTE was 100% confirmed in patients at high risk of any of these scoring systems.İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR iii ÖZET iv ABSTRACT v İÇİNDEKİLER vi SİMGELER VE KISALTMALAR ix ŞEKİLLER DİZİNİ xiii TABLOLAR DİZİNİ xv 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER 3 2.1. Pulmoner Tromboemboli Tanım 3 2.2. Tarihçe ve Patogenez 3 2.3. Patofizyoloji 4 2.4. Epidemiyoloji 6 2.5. Predispozan Faktörler 7 2.5.1. Kalıtsal 7 2.5.2. Edinsel 9 2.6. Pulmoner Tromboemboli Klinik Risk Skorlamaları 11 2.7. Tanı 13 2.7.1. Klinik Bulgular 13 2.7.2. Labaratuvar Yöntemleri 15 2.7.2.1. D-dimer 15 2.7.2.2. Arteryel Kan Gazı 15 2.7.2.3. Non-Spesifik Labaratuvar Bulguları 16 2.7.2.4. Kardiyak Troponin T 16 2.7.2.5. Beyin Natriüretik Peptid 16 2.7.3. Elektrokardiyografi 17 2.7.4. Görüntüleme Yöntemleri 17 2.7.4.1. Akciğer Grafisi 17 2.7.4. Ekokardiyografi 18 vii 2.7.4.3. Bilgisayarlı Tomografi 19 2.7.4.4. Akciğer Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi 19 2.7.4.5. Doppler Ultrasonografi 19 2.7.4.6. Manyetik Rezonans Görüntüleme 20 2.8. Pulmoner Emboli Şiddetinin Klinik Olarak Sınıflandırılması 20 2.9. Prognozun Değerlendirilmesi 20 2.10. Pulmoner Tromboemboli Tanı Algoritması 22 2.10.1. Yüksek Riskli PTE Şüphesinde Tanı Algoritması 23 2.10.2. Yüksek Riskli Olmayan PTE Şüphesinde Tanı Algoritması 24 2.11. Tedavi 24 2.11.1. Hemodinamik Destek ve Solunum Desteği 24 2.11.2. Antikoagülasyon 26 2.11.2.1. Parenteral Antikoagülasyon 27 2.11.2.2. Vitamin K Antagonistleri 28 2.11.2.3. Yeni Nesil Oral Antikoagülanlar 28 2.11.3. Trombolitik Tedavi 29 2.11.4. Cerrahi Embolektomi 30 2.11.5. Perkütan Kateter ile Direk Tedavi 31 2.11.6. Venöz Filtre 31 2.12. Terapötik Stratejiler 32 2.12.1. Hipotansiyon veya Şok Bulgusu Olan (Yüksek Klinik Riskli) PTE‟de Tedavi Stratejisi 32 2.12.2. Hipotansiyon veya Şok Bulgusu Olmayan (Yüksek Klinik Riskli Olmayan) PTE‟de Tedavi Stratejisi 32 2.13. Özel Durumlar 35 2.13.1. Gebelik 35 2.13.2. Kanser Hastaları 36 2.14. Kapnograf 36 2.14.1. Kapnografın Önemi 36 2.14.2. Kapnografın Mekanizması 37 2.14.3. Kapnogram 41 viii 2.14.4. Kapnografinin Komplikasyonları 44 3. GEREÇ VE YÖNTEM 46 3.1. Çalışmanın Yapılışı 46 3.2. İstatistiksel Analiz 49 3.3. Çalışmaya Alınma Kriterleri 50 3.4. Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri 50 4. BULGULAR 51 5. TARTIŞMA 72 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 82 7. KAYNAKLAR 84 8. EKLER 101 EK-1: Tez Çalışması ile İlgili Etik Kurul Onamı 101 EK-2: Tez Çalışması İle İlgili Hasta Kayıt Formu 102 9. ÖZGEÇMİŞ 104ÖZET Yücel Z., Pulmoner Tromboemboli Tanısında Kapnografinin Yeri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Uzmanlık Tezi, Ankara, 2017. Pulmoner tromboemboli (PTE) hafif semptomlardan, sağ kalp yetmezliği gibi ciddi klinik durumlarla karşımıza çıkabilen tromboembolik bozukluklardan biridir. Bu çalışmanın amacı; invaziv olmayan, ucuz ve basit olan kapnograf yardımıyla ölçülen end-tidal karbondiyoksit (ETCO2) ve hesaplanabilen alveoler ölü boşluk fraksiyonunu (AÖBf); klinik tahmin kuralları ve D-dimer ölçümü ile birlikte algoritma içinde kullanarak görüntüleme yöntemine başvurmaksızın PTE‟yi dışlamak veya PTE‟yi tahmin etmektir. Çalışma prospektif ve gözlemsel olarak 100 hasta ile yapıldı. Hastaların Wells ve Modifiye Geneva klinik skorlamaları hesaplandı. Pulmoner emboli dışlama kriterlerine bakıldı. Acil servis başvurusunda PTE şüphesi olan hastalardan „Covidien‟ adlı kapnograf yardımıyla 2 dakika boyunca kayıt alındı. Hastaların ETCO2 ve AÖBf değerleri hesaplandı. p