Çocuklarda Perkütan Nefrolitotomi Sırasında Uygulanan Lokal Anestezik İnfiltrasyonunun Ameliyat Sonrası Analjezi Üzerine Etkisi

We analyzed 40 pediatric patients and 42 renal units who underwent percutaneous nephrolithotomy (PNL) for stone disease between February 2015 and February 2017, in order to prevent postoperative pain and discomfort due to surgery and diversion and to assess the efficacy of preemptive local anesthetics. Patients who received 2 mg/kg of prilocain (0.2%) and 2 mg/kg of bupivacain (0.5%) injection throught the access line before renal access constituted the LA group where patients received no medication constituted the control group. All patients have received the same anesthesia protocol and all of them also recieved 15 mg/kg of paracetamol infusion in every 6 hours postoperatively. Pediatric PNL was performed through 24F access sheath and 14 F nephrostomy chatheter was placed at the end of the procedure to all patients. Patients’ pain scores were evaluated at postoperative 15 minutes, 30 minutes, 1 hour, 6 hours and 24 hours. For pain scoring FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) was assessed in every patient where FPS (FACES Pain Score-Revised) scale was just used in patients 8 years and older. Patients with pain scores 4 and up recieved additional meperidine 1 mg/kg i.m. as rescue analgesic. Pain scores over 7 were categorized as severe pain. Two groups were compared regarding their demographic data, stone size, stone number, operation lenght, hospitalization lenght, pain scores, presence of severe pain, analgesic manuplation and repetitive doses, drug related side effects, complications and analgesic satisfaction. Groups were founded to be similar according to demographic data, stone characteristics and operation related variables. Pain after PNL founded to be decreasing in time but the decrease rate in LA group was distinctive. Between LA and control groups there was no significant difference in pain scores (FLACC and FPS) except 24th hour, where the LA group found to be favorable (p=0.023 for FLACC, p=0.024 for FPS). Also severe pain presence was insignificant between groups (p=0,726). The rescue analgesic need was significantly less in LA group (p=0.040). Although the need for rescue analgesic was typically seen in first 15 minutes, there was no diffrence regarding analgesic administration in postoperative 15 minutes (p=0.061). Patients in control group received total number of 23 doses of rescue analgesic as LA group received 12 doses causing a marked difference (p=0.018). According to need for repetitive analgesic dose, the LA group was founded to be more advantageous (p=0.017), as there were no child needing 2nd dose of rescue analgesic in LA group. Two groups were founded to be similar regarding drug related side effects. The postoperative analgesic satisfaction of patients’ at 24th hour was favourable in LA group (p=0.002). In pediatric PNL preemptive use of LA infiltration reduces postoperative pain, the need for analgesics, the number analgesics used and also improves patients’ comfort and analgesic satisfaction.İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜRLER i ÖZET ii ABSTRACT iii İÇİNDEKİLER iv SİMGELER VE KISALTMALAR vi ŞEKİLLER DİZİNİ vii TABLOLAR DİZİNİ viii 1. GİRİŞ 1 1.1. AMAÇ 1 1.2. HİPOTEZ 2 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. TEMEL BİLGİLER 3 2.1.1. Üriner Sistem Taş Hastalığı 3 2.1.2. Böbrek Anatomisi 4 2.1.3. Ağrı Oluşum Mekanizması ve Analjezi 7 2.1.4. Lokal Anestezikler 8 2.2. KLİNİK BİLGİLER 9 2.2.1. Taş Hastalığının Medikal Tedavisi 9 2.2.2. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Tedavisi 10 2.2.3. Üreterorenoskopi 11 2.2.4. Perkütan Nefrolitotomi 11 2.2.5. Açık ve Laparoskopik Cerrahi 16 2.2.6. Ağrının Değerlendirilmesi ve Ağrı Ölçütleri 16 3. OLGULAR VE YÖNTEM 19 3.1. YÖNTEM 19 3.2. İSTATİSTİK 21 4. BULGULAR 22 4.1. DEMOGRAFİK VERİLER 22 4.1.1. Taş Boyutu, Taş Sayısı, Ameliyat Süresi, Hospitalizasyon Süresi, ES Replasmanı Verileri 22 4.2. FLACC VE FPS SKORLARI 23 4.3. KURTARICI ANALJEZİK UYGULAMALARI 25 4.4. İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER 27 4.5. ANALJEZİ MEMNUNİYETİ 28 5. TARTIŞMA 29 5.1. GENEL 29 5.2. PNL TEKNİĞİNDEKİ GELİŞMELER VE MİNİMAL İNVAZİV YAKLAŞIM 30 5.3. TÜPSÜZ PNL 32 5.4. PREEMPTİF ANALJEZİ 35 5.5. PNL’DE LA UYGULAMALARI 37 5.6. ÇOCUK HASTALARDA LA UYGULAMASININ GÜVENİRLİLİĞİ 38 5.6.1. Çalışmanın Özgün Yönleri 39 5.6.2. Çalışmanın Kısıtlılıkları 39 6. SONUÇLAR 40 7. KAYNAKLAR 41Perkütan nefrolitotomi (PNL) uygulanan çocuk hastalarda cerrahinin ve ameliyatta konan diversiyonun neden olduğu ağrı ve rahatsızlığı önlemek ve bu alanda preemptif lokal anesteziklerin (LA) etkinliğini gözlemlemek üzere Şubat 2015 – Şubat 2017 tarihleri arasında nefrolitiyazis sebebiyle PNL uygulanan 40 çocuk hasta ve 42 renal ünite çalışmaya dahil edilmiştir. PNL’de renal giriş öncesi, çalışma kanalı boyunca 2 mg/kg dozunda %0,2’lik prilokain ve 2 mg/kg dozunda %0,5’lik bupivakain enjeksiyonu yapılanlar LA grubunu, işlem sırasında ilaç uygulanmayanlar ise kontrol grubunu oluşturmuştur. Tüm hastalara aynı anestezi protokolü uygulanmış ve tüm hastalara postoperatif 6 saatte bir 15 mg/kg dozunda parasetamol infüzyonu uygulanmıştır. Pediyatrik PNL 24F çalışma kılıfı üzerinden uygulanmış olup tüm hastalara işlem bitiminde 14 F nefrostomi kateteri konulmuştur. PNL sonrasında tüm hastaların 15. dakika, 30. dakika, 1. saat, 6. saat ve 24. saatte ağrı skorları değerlendirilmiştir. Tüm hastalara FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) ağrı skorlaması yapılırken 8 yaş ve üzeri hastalara ek olarak FPS (FACES Pain Score-Revised) ölçeği uygulanmış ve çocukların ağrıları değerlendirilmiştir. Ağrı skoru 4 ve üzeri olan hastalara ek kurtarıcı analjezik olarak meperidin 1mg/kg i.m. uygulanmıştır. Ağrı skoru>7 olan hastalar şiddetli derecede ağrı duymakta olarak sınıflandırılmıştır. İki grup demografik özellikleri, taş boyutu, taş sayısı, ameliyat süresi, yatış süresi, ağrı skorları, şiddetli derecede ağrı varlığı, analjezik uygulamaları ve tekrar sayısı, ilaç ilişkili yan etkiler, komplikasyonlar ve postoperatif ilk 24 saatteki analjezik memnuniyeti açısından karşılaştırılmıştır. Gruplar arasında demografik veriler, taş özellikleri ve operasyon ilişkili değişkenler açısından fark izlenmemiştir. Tüm hastalarda PNL sonrasında ağrının zamanla azaldığı fakat LA grubundaki azalma hızının daha belirgin olduğu bulunmuştur. LA ile kontrol grubu arası ağrı skorları (FLACC ve FPS değerleri) postoperatif 24. saat hariç benzer bulunmuştur. 24. saatte LA grubunun ağrı açısından belirgin avantajlı olduğu saptanmıştır (FLACC için p=0,023, FPS için p=0,024). Şiddetli derece ağrı açısından gruplar arası fark gösterilememiştir (p=0,726). LA uygulanan grupta istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha az kurtarıcı analjezik ihtiyacı gözlenmiştir (p=0,040). Kurtarıcı analjezik ihtiyacı en sık ilk 15. dakikada gözlense de gruplar arası analjezik uygulamaları açısından postoperatif 15. dakikada fark yoktur (p=0,061). Kontrol grubundaki hastalara toplam 23 doz, LA grubundakilere toplam 12 doz kurtarıcı analjezik uygulanmıştır ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,018). Tekrar eden analjezik dozu ihtiyacı değerlendirildiğinde LA grubu belirgin olarak avantajlı bulunmuş (p=0,017). LA uygulanan çocuklarda hiç 2. doz kurtarıcı analjezik ihtiyacı olmadığı gözlenmiştir. İki grup arası ilaç ilişkili yan etkiler açısından fark gözlenmemiştir. Postoperatif 24. saatteki analjezi memnuniyeti gruplar arası değerlendirildiğinde LA grubu belirgin avantajlıdır (p=0,002). Çocuk hastalarda PNL’de uygulanan preemptif LA uygulaması postoperatif ağrıyı, analjezik ihtiyacını ve uygulama sayısını azaltır, hasta konforu ve analjezi memnuniyetini arttırır