Studio del percorso diagnostico-terapeutico e dell'outcome di una coorte di pazienti affetti da ictus ischemico afferenti presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

L’ictus rappresenta la seconda causa di morte dopo l’infarto del miocardio e la terza causa di disabilità a livello mondiale. Il sottotipo di ictus più frequente è quello ischemico. La trombolisi endovenosa sistemica, tramite l’utilizzo di t-PA, è al momento l’unica terapia farmacologica efficace e validata per il trattamento dell’ictus ischemico iperacuto. L’importanza di somministrare l’alteplase entro un breve periodo di tempo in pazienti selezionati, ovvero entro una finestra temporale di massimo 3-4.5 ore dall’esordio dei sintomi indipendentemente dalla gravità clinica, è avvalorata anche dal fatto che ogni minuto vengono persi circa 1,9 milioni di neuroni. Ogni frazione di tempo è quindi fondamentale per la salvaguardia e per un migliore outcome del paziente. "Time is brain!": una esortazione che negli anni è diventata sempre più importante dato che ogni frazione di tempo persa può essere deleteria per i neuroni colpiti dall’ischemia. Nonostante la finestra terapeutica sia stata aumentata da 3 a 4.5 ore ("There is more time than expected!") la raccomandazione principale è quella di somministrare alteplase entro il più breve tempo possibile, o comunque possibilmente entro 60 minuti ovvero la così detta golden hour, onde evitare l’aumento del rischio di emorragia e il peggioramento dell’oucome del paziente. Numerosi recenti studi hanno cercato di analizzare i tempi di gestione dei pazienti con ictus al fine di implementare non solo i percorsi di diagnosi e terapia dell’ictus ma soprattutto per cercare di migliorare l’outcome dei pazienti trattati. Scopo del seguente lavoro di tesi è stato quello di analizzare una coorte di pazienti con ictus ischemico sottoposti a terapia fibrinolitica endovenosa isolata valutando le principali variabili temporali del percorso ictus: DTI time ("door to image") e il DTN time ("door to needle")s e correlando questi dati con l’outcome: percentuale di emorragie sintomatiche (sICH), deterioramento neurologico significativo, mortalità a 7 e a 90 giorni e indipendenza funzionale (mRS 0-2) a 90 giorni. È stata quindi valutata la sicurezza e l’efficacia del percorso diagnostico-terapeutico dell’ictus all’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tramite i dati analizzati. Sono stati analizzati i dati proveniente dalle cartelle cliniche di PS e dell’UO di Neurologia dell’AOUP e contestualmente inseriti all’interno del registro internazionale SITS ("Safe Implementazione of Treatments in Stroke") per 288 pazienti con diagnosi di ictus ischemico che hanno effettuato terapia fibrinolitica endovenosa isolata da gennaio 2013 a dicembre 2018. Sono stati considerati l’età, il sesso e i maggiori fattori di rischio cerebrovascolare. Sono stati valutati quindi la disabilità pre evento tramite mRS e il deficit neurologico all’ingresso in PS utilizzando il punteggio NIHSS. L’evento ischemico è stato quindi valutato secondo il sottotipo TOAST. Relativamente al percorso diagnostico-terapeutico sono stati presi in considerazione in DTI time e il DTN time. Per l’outcome sono stati considerati lo score NIHSS a 24 ore e a 7 giorni, mRS a 90 giorni, emorragie sintomatiche (sICH-ECASS II) e il deterioramento neurologico, così come la mortalità a 7 e 90 giorni. Sono stati analizzati i dati complessivi del quinquennio 2013-2018 e i singoli dati ottenuti per ogni anno considerato nello studio. I dati ottenuti sono anche stati confrontati con quelli italiani. Sono stati analizzati i risultati ottenuti tramite i reports generati tramite l’analisi statistica del sistema SITS. Nello studio sono stati inclusi 288 pazienti. L’età media della coorte analizzata è risultata essere 70 anni, con una lieve prevalenza maschile. Relativamente ai principali fattori di rischio cerebrovascolare abbiamo potuto osservare le seguenti percentuali: ipertensione (66,9%), diabete mellito (22,06%), displipidemia (27,05%), fumo (8,54%), precedente diagnosi di ictus/tia (9,96%), FA (4,63%) e scompenso cardiaco (10,32%). All’ingresso in PS i pazienti presentavano un punteggio di NIHSS di 9 (mediana). Sono state quindi prese in considerazione le caratteristiche eziologiche dell’ictus secondo la classificazione TOAST: grossi vasi (29,69%), cardioembolismo (25,94%), lacunari (14,66%), cause non comuni (1,88%), cause non note (27,82%). Per quanto riguarda le caratteristiche temporali del percorso diagnostico terapeutico il DTI mediano è risultato essere 34 min, mentre il DTN mediano 99,5 min. Le caratteristiche di outcome sono state considerate e analizzate solo per ogni anno considerato dallo studio e non nel complesso. Nonostante il numero dei pazienti trattati sia aumentato, dal 2013 al 2018, del 52,17%, abbiamo potuto osservare un netto miglioramento dell’outcome: riduzione della mortalità a 90 giorni del 19,76%, aumento del 45,46% dei pazienti completamente autonomi o con minime disabilità (mRS 0-2) a 90 giorni. Le complicanze emorragiche sintomatiche (sICH) sono arrivate allo 0% nel 2018, così come è diminuito (-11,29%) il deterioramento neurologico significativo. Relativamente ai tempi di gestione del percorso diagnostico-terapeutico abbiamo potuto notare una variazione in corrispondenza delle tre revisioni della procedura aziendale (rev. n. 01 nel 2014, rev. n. 02 nel 2016, rev. n. 03 nel 2018) e in relazione all’apertura della Stroke Unit presso l’UO di Neurologia a Cisanello nel settembre 2015. L’analisi di questa coorte di pazienti ha confermato la maggiore efficienza del percorso ictus all’interno dell’AOUP grazie alle costanti revisioni della procedura aziendale nel corso degli anni. Le prossime sfide saranno dirette ad un ulteriore riduzione dei tempi (DTN e DTI)