Disfunzioni osteo-articolari del cingolo pelvico

Le cause del dolore al cingolo pelvico possono essere degenerative, infiammatorie, metaboliche, infettive, strutturali, traumatiche, meccaniche. Queste ultime riguardano le disfunzioni statico-dinamiche, provocate essenzialmente da condizioni di eccessiva rigidità o instabilità. La funzione biomeccanica si può comprendere solo se la pelvi è considerata parte integrante di un sistema complesso, in rapporto con la colonna vertebrale, attraverso il passaggio lombosacrale e l’articolazione sacroiliaca, e con gli arti inferiori, attraverso l’articolazione dell’anca. Il cingolo pelvico è coinvolto nella stazione eretta e nella deambulazione, completa il movimento lombo-sacrale e svolge, soprattutto grazie al pavimento pelvico ed alla muscolatura addominale, un’importante azione di contenimento viscerale. Questa visione globale aiuta a capire come deficienze di un singolo segmento possano influenzare la funzione dell’intero sistema. Infatti, la disfunzione strutturale all’interno della pelvi, la disfunzione dei muscoli intrinseci ed estrinseci e l’alterazione funzionale muscolare e degli organi interni sono elementi che si intersecano e si influenzano a vicenda. La modificazione della posizione di una sola delle ossa pelviche o una disfunzione articolare sacroiliaca sono condizioni già sufficienti per variare i parametri dei muscoli del pavimento pelvico (forza, lunghezza, resistenza) e comprometterne la funzionalità. L’articolazione sacroiliaca All’interno del cingolo pelvico, l’articolazione sacroiliaca (SI) è considerata un elemento chiave sia per la statica, sia per la dinamica, anche se la sua biomeccanica e sua la funzione sono tuttora controverse. I maschi manifestano un progressivo ispessimento dei legamenti e minore mobilità, creste e depressioni più pronunciate e un’anchilosi nell’11-25% dei soggetti (Kissling, 1991; Bernard, 1997; Rosatelli, 2006). Al contrario, nelle femmine la mobilità aumenta nella seconda decade di vita e l’anchilosi sembra manifestarsi più raramente, nel 3-4% dei casi (Brooke, 1924; Steward, 1984). La molteplicità delle teorie inerenti i movimenti sacrali fa comprendere la difficoltà dell’approccio a questa articolazione. I movimenti della SI evidenziati negli studi in vivo e in vitro sono definiti come: nutazione e contronutazione (movimenti del sacro rispetto all’ileo) e rotazione anteriore e rotazione posteriore (movimenti dell’ileo rispetto al sacro). Questi movimenti sono molto limitati (da 1° a 4 °) e si sviluppano sull’asse X, con una possibile traslazione combinata sull’asse Z, che va da 0 a 2 mm (Egund, 1978; Kissling, 1996; Sturesson, 1997; Vleeming, 1997; Wilke, 1997) (Fig. 1). Sono considerate patologiche una rotazione maggiore di 6° e una traslazione maggiore di 4 mm. La stabilità dell’articolazione è garantita dalla “form closure” e dalla “force closure” (fig. 2). La form closure è la stabilità di una articolazione basata sulla forma e sugli attriti tra le due superfici. Nella SI essa dipende dalla presenza di numerose creste e depressioni, dall’attrito tra i differenti tipi di superfici articolari, dal loro orientamento spaziale e dai legamenti intrinseci. La form closure è maggiore quando il sacro è in nutazione (o l’ileo in rotazione posteriore), minore quando il sacro è in contronutazione (o l’ileo in rotazione anteriore). Il sistema legamentoso forma un importante sistema di tensione autogena, che diviene parte di un sistema funzionale più complesso, tramite le connessioni con le strutture miofasciali ascendenti e discendenti, che consentono una forza addizionale di chiusura (force closure). L’articolazione infatti non dispone di muscoli intrinseci, ma è “controllata” posteriormente mediante le molteplici connessioni della fascia toraco-lombare, superficiale e profonda. Il legamento sacroiliaco lungo dorsale è in continuità con il muscolo multifido e la fascia toraco-lombare e la sua tensione aumenta con la contronutazione del sacro (Mooney, 1995; Willard, 1995; Vleeming,1997). Il legamento sacrotuberoso è in continuità con la fascia del grande gluteo ed il capo lungo del bicipite femorale e la sua tensione aumenta con la nutazione del sacro (Mooney, 1995; Vleeming, 1997) (Fig. 3). Anteriormente, il trasverso addominale, gli obliqui addominali e gli adduttori completano il sistema funzionale (Östgaard, 1991; Mens, 1995; Vleeming, 1997; Paul, 1999). Nel suo complesso, il sistema di stabilizzazione può essere suddiviso in unità interna o “core” (multifido, trasverso addominale, diaframma, pavimento pelvico – fig. 4) e unità esterna o “slings” (fascia toracolombare, gran dorsale e spinali, piriforme, grande gluteo, bicipite femorale, obliquo interno, obliquo esterno e adduttori – fig. 5). La sacroiliaca è un’articolazione ampiamente innervata (L4-L5-S1-S2), con presenza di fibre nervose nella capsula articolare e nei legamenti circostanti (Forst, 2006). Il dolore originato dalla SI può essere locale e/o a distanza, con distribuzione molto varia e complessa (Fortin, 1994, 1997). Slipman (2000) ha individuato 18 pattern di dolore riferito (94% gluteo, 72% lombare basso, 14% inguine, 50% coscia, 28% distale al ginocchio, 14% piede). La distinzione clinica tra dolore radicolare e dolore riferito dipende dalla sua distribuzione e dal suo comportamento (Bogduk, 2002) : - Il dolore radicolare tende a manifestarsi come una fitta dolorosa, lancinante, di tipo elettrico, in un territorio ristretto e ben definito. Il dolore radicolare tende a spostarsi lungo l’arto inferiore - Il dolore riferito è un dolore percepito in una regione diversa o lontana rispetto alla sorgente del dolore. Più precisamente e’ un dolore percepito in una regione innervata da altri nervi rispetto a quelli che innervano la sorgente di dolore. Il dolore riferito può essere viscerale (da organi interni o vasi sanguigni del corpo) o somatico (da tessuti o strutture quali la colonna vertebrale o il sacro). Il dolore riferito somatico è tipicamente sordo, profondo o pressorio ed è distribuito in un’area abbastanza vasta, dai confini non ben definiti; tende a restare fisso nella stessa locazione (anche se può variare come intensità). Nel complesso, le disfunzioni del cingolo pelvico possono dipendere essenzialmente da ipomobilità o instabilità. La prima è una restrizione della dinamica articolare, la seconda riguarda la diminuzione della stabilità articolare specifica e della pelvi nel suo insieme. A loro volta, tali disfunzioni possono essere favorite da una rilevante alterazione posturale. La correlazione tra dolore e ipomobilità dell’articolazione SI è messa in discussione da diversi autori. Sturesson (1989) ha rilevato che pazienti con dolore sacro-iliaco unilaterale non evidenziavano differenze nella mobilità tra la parte dolente e quella asintomatica; Dreyfuss (1994) ha osservato che un’ipomobilità del sacro è spesso presente in articolazioni asintomatiche. La disfunzione da ipomobilità può essere l’esito di microtraumi pregressi, processi infiammatori e/o degenerativi; il dolore è solitamente unilaterale e asimmetrico, una o più direzioni di movimento sono dolenti e può esserci una preferenza direzionale (una direzione di movimento peggiora la sintomatologia, la direzione opposta tende a migliorarla). L’articolazione può presentarsi rigida (accorciamento delle strutture inerti periarticolari), compressa (iperattività muscolare) o fissata (articolazione bloccata in una posizione – sublussazione – lesione osteopatica) (Lee, 1999). L’eccessiva attivazione muscolare (sindrome dolorosa perineale) coinvolge muscoli intrinseci quali il piramidale, l’otturatore interno, i muscoli del perineo, ma anche muscoli estrinseci, quali gli adduttori, tutti responsabili di dolori miofasciali e trigger points. E’ comunque la disfunzione da instabilità che trova maggiore riscontro in letteratura, poiché sembra esistere una relazione tra la lassità asimmetrica SI ed il dolore pelvico (Buyruk, 1999; Damen, 2001, 2002). Hungerford (2003, 2004) ha riscontrato che soggetti con dolore pelvico mostrano un’alterazione del movimento articolare nel cingolo pelvico, con aumento della rotazione anteriore iliaca in carico. L’instabilità SI è caratterizzata da dolore unilaterale o bilaterale, che si acuisce al cambiamento di posizione o dopo attività dinamiche intense; c’è difficoltà nel passaggio tra direzioni di movimento opposte ed è diminuita la resistenza alle posizioni statiche mantenute. Spesso è riferita una sensazione di insicurezza e miglioramento con contenzione esterna (cintura di stabilizzazione, body elastico, ecc.) All’esame clinico si possono evidenziare una deambulazione a base allargata, una difficoltà nel carico monopodalico con possibile segno di Trendelenburg. Il Test SLR attivo è positivo. Una condizione clinica specifica è legata al dolore peripartum. Si tratta di una sindrome algica correlata alla postura, ai movimenti e/o al carico, localizzata nella zona SI e/o nella sinfisi, con o senza dolore riferito all’arto inferiore, che insorge durante la gravidanza, solitamente dal 5° all’8° mese, o nelle 3 settimane dopo il parto (Albert, 2001; Östgaard, 1991, 1997; Larsen, 1999). Fattori ormonali, biomeccanici, applicazione di forze esterne durante il parto possono esserne la causa; la presentazione clinica è simile a quella dell’instabilità. Il parto, o altri traumi specifici quali una caduta sul sacro, possono causare sublussazione del coccige (e conseguente coccigodinia) e modificare le tensioni dei muscoli del pavimento pelvico che originano da questa zona. Le linee guida europee (Vleeming, 2004) consigliano di considerare pazienti con dolore legato al parto e quelli con dolore non legato al parto come due sottogruppi distinti. Pube Le lesioni osteoarticolari del pube possono essere primarie (trauma, parto) o secondarie, a seguito di una disfunzione dell’articolazione sacroiliaca o della muscolatura che ivi si inserisce. Nel parto, la diastasi della sinfisi pubica è una complicanza relativamente frequente, che si manifesta con dolore pubico anteriore, possibile irradiazione al gluteo, alla coscia, all’inguine e all’ombelico (Kotwal, 1996; Dumbar, 2002). Il dolore è esacerbato da movimenti come il cammino, o il girarsi nel letto; si manifesta alla pressione manuale in direzione antero-posteriore, latero-laterale, caudale o craniale. La diagnostica per immagini consente di confermare la presenza della diastasi (Pedrazzini, 2005) Le lesioni alla regione pubica si verificano frequentemente anche nei soggetti sportivi (sindrome retto-adduttoria), maggiormente negli sport che comportano sollecitazioni di “cutting” e “side stepping”. Le gestualità ripetitive, associate a disordini del sistema muscolo scheletrico, costituiscono il meccanismo eziopatogenetico primario. L’articolazione può divenire rigida, ipermobile o fissarsi in posizione anomala (sublussazione), con un ramo pubico più anteriore o craniale dell’altro. Pavimento pelvico Il pavimento pelvico ha due funzioni principali: supportare gli organi interni e gli sfinteri (uretra, organi sessuali, retto) e consentire l’espulsione del feto durante il parto. Deve essere forte e solido, ma anche elastico ed adattabile. Queste caratteristiche dipendono anche dalla corretta funzionalità osteoarticolare (Franklin, 2003). Malgrado nessuno studio clinico supporti l’ipotesi di una diretta correlazione tra maleallineamento posturale, disfunzione sacroiliaca o pubica e disfunzione del pavimento pelvico, molti autori ritengono importante valutare e trattare le disfunzioni articolari del sacro e del pube e gli squilibri posturali, per migliorare la funzionalità pelvica e ridurre la sintomatologia associata. Grewar & Mc Lean (2008) ritengono che l’incontinenza urinaria sia mantenuta attraverso l’integrazione di tre sistemi strutturali (la chiusura intrinseca dell’uretra, il supporto uretrale, e la stabilità lombopelvica) e tre fattori modificabili (controllo motorio, muscoloscheletrico e comportamentale). Una contrattura o un accorciamento asimmetrico dell’ileopsoas può indurre una rotazione anteriore dell’osso iliaco rispetto al sacro (Michele, 1962), irrigidendo eccessivamente o bloccando l’articolazione e favorendo tensioni muscolari anomale nel pavimento pelvico. Un’articolazione instabile o troppo lassa può invece indurre perdita di forza. Entrambe queste condizioni comportano un deficit di controllo motorio: “il fallimento del trasferimento di carico attraverso la regione lombopelvica può manifestarsi nella perdita di forza di chiusura dell’uretra” (Lee, 2004). I muscoli del pavimento pelvico sono complessi ed hanno legami con la parete muscolare del tronco. Essi possono essere visti, insieme al tessuto connettivo che li interconnette, come una rete elastica o un’amaca posta tra le differenti ossa della pelvi. C’è continuità fasciale tra tutte le strutture all’interno del cingolo pelvico. In condizioni fisiologiche, l’apertura o la chiusura delle ossa iliache, o la rotazione di un’ileo rispetto all’altro tenderà di più o di meno le maglie di questa rete, che è attiva e flessibile, si può allungare e accorciare. In condizioni disfunzionali o patologiche, nelle quali le variazioni strutturali possono essere permanenti, anche le tensioni e gli allungamenti possono fissarsi. Viene in tal modo a mancare il reciproco equilibrio tra i muscoli del pavimento pelvico e gli sfinteri, in cui il tono degli uni è reciprocamente determinato dal tono degli altri (Schultz, 1996). E’ stata infatti dimostrata la relazione tra l’incontinenza ed il deficit di forza (Shishido, 2008) e di timing (Smith et al, 2006) nei muscoli del pavimento pelvico. La perdita di “force closure” nell’articolazione sacroiliaca può comportare un ostacolo al trasferimento di carico nella regione pelvica ed indurre dolore (Snijders et al 1993): infatti sia il trasverso addominale, sia i muscoli del pavimento pelvico si correlino con la funzionalità di tale articolazione (Richardson et al, 2002; Pool-Goudzwaard et al, 2004 e 2005). La relazione tra disfunzioni osteoarticolari e pavimento pelvico può essere riferita anche all'aumento della lordosi lombare, con antiversione del bacino. Secondo alcuni autori infatti (Bourcier et al.,1992), questa condizione determina uno spostamento delle forze che normalmente gravano sulla parte posteriore del pavimento pelvico, verso la parte anteriore. Ciò faciliterebbe, nella donna, l'insorgenza di prolasso anteriore ed incontinenza urinaria da stress. Negli ultimi anni questa ipotesi può essere integrata con gli studi relativi alla posizione dell'anca riportati nel Cap. ..... (completare da parte del redattore) La correzione dell’allineamento posturale ed il ripristino della corretta mobilità articolare di tutte le articolazioni del cingolo pelvico contribuirà al successo del trattamento, che avrà comunque il suo focus nel training di controllo motorio, per la stabilizzazione del cingolo pelvico (Lee & Lee, 2004; Pool- Goudzwaard et al, 2005; Pel et al, 2008; Neumann, 2008)