Dreidimensionale Untersuchung zur Oberkiefermorphologie bei Patienten mit einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte in der Milchgebissphase mit besonderer Berücksichtigung der vertikalen Dimension

Die Rehabilitation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten stellt eine große Heraus-forderung an alle beteiligten Fachbereiche und erfordert eine gute interdisziplinäre Planung und Behandlung. Eine zentrale Rolle spielt hierbei die Wahl des richtigen Zeitpunkts der chirurgischen Eingriffe, besonders der des harten Gaumens, welcher häufig Gegenstand kontroverser Studien und Diskussionen ist. In der Literatur finden sich viele unterschiedliche Meinungen bezüglich der Vor- und Nachteile eines frühen bzw. späten operativen Verschlus-ses. Durch die anatomisch weitgehend korrekte Wiederherstellung aller betroffenen Strukturen soll eine ungestörte Sprachentwicklung, die Nahrungsaufnahme, aber auch ein ungehindertes Wachstum ermöglicht werden. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, an Hand von ausgewählten Modellserien Veränderun¬gen in der Oberkiefermorphologie des Spaltpatienten in der Milchgebissphase, abhängig vom Zeitpunkt des operativen Gaumenverschlusses, zu erfassen und auszuwerten. Im Vorder¬grund standen hier die Veränderungen in der Vertikalen, da es hierzu bisher nur wenige Studien gibt. Die Modelle der Untersuchungsgruppe stammen alle aus der Modellsammlung des Universi-tätsklinikums Leipzig. Insgesamt wurden hier 25 Oberkiefermodelle von Patienten mit vollstän¬diger, einseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ausgewählt und vermessen. Das durchschnittli¬che Alter bei Abdrucknahme lag bei 49,1 Monaten, der operative Gaumenverschluss wurde hier mit durchschnittlich 10,7 Monaten durchgeführt. Alle Patienten wurden nach dem gleichen Behandlungskonzept therapiert. Die prächirurgische Therapie umfasste die Behandlung mit einer modifizierten Gaumenplatte nach HOTZ, der operative Verschluss der Lippe erfolgte im Alter von vier bis sechs Monaten nach der Methode von DELAIRE (1978) mit der Rekonstruk¬tion der perioralen und perinasalen Muskulatur. Die Vergleichsgruppe entstammt dem Patientengut der ehemaligen Klinik für Plastische und Wiederherstellende Kiefer- und Gesichtschirurgie „Wolfgang Rosenthal“ in Thallwitz. Sie umfasste insgesamt 28 Gipsmodelle von vollständig, einseitig gespaltenen Oberkiefern. Hier lag das Durchschnittsalter bei Abdrucknahme bei 50,9 Monaten. Die chirurgische Deckung des Gaumens erfolgte mit durchschnittlich 55,6 Monaten, also nach dem Untersuchungs-zeitraum. Auch hier wurden alle Patienten nach dem gleichen Konzept behandelt. Die Lippe wurde ebenfalls im Alter von sechs Monaten nach der Methode von MILLARD (1985) verschlossen, eine prächirurgische Therapie mit Platten wurde hier nicht durchgeführt. Die Kontrollgruppe bildeten 32 Oberkiefermodelle eugnather Patienten. Sie wurden aus einer Modellsammlung der Universität Leipzig ausgewählt, welche unter Leitung von Professor Kleeberg in den Jahren 1952–1960 angelegt wurde. Die dreidimensionale Vermessung der Modelle erfolgte mittels eines Reflexmikroskops. Als Referenzpunkte wählten wir anatomische Schleimhautpunkte, welche erstmals von ASHLEY-MONTAGUE (1934) und SILLMANN (1951) definiert wurden. Im Einzelnen sind dies die Tuberpunkte, die Caninuspunkte, die Spaltpolpunkte und der Incisivuspunkt. Um vertikale Veränderungen erfassen zu können, wurde eine Referenzebene gewählt, wie sie bereits von BÖRNERT (2001) verwendet wurde. Definiert wurde sie durch die beiden Tuberpunkte sowie den jeweils spaltseitigen Caninuspunkt. Ausgehend vom Incisivuspunkt, den Spaltpolpunkten und dem spaltseitigen Caninuspunkt wurden Lote auf diese Ebene gefällt. Anhand dieser Distanzen konnten Aussagen über die vertikale Lage dieser Punkte im Spaltbereich gemacht werden. Als Ausmaß der transversalen Veränderungen wurden der Tuberabstand, die Eck¬zahndistanz und die Mittellinienabweichung des Incisivuspunktes bestimmt. In der Sagittalen vermaßen wir die Zahnbogenlänge und die klinische Spaltbreite. Transversal fiel auf, dass die Gruppen der Spaltpatienten im Vergleich zur Gruppe der Nicht-spaltpatienten einen überdurchschnittlich großen Pterygoidabstand aufwiesen. Ausgehend von einer spaltbedingten Überentwicklung des gespaltenen Oberkiefers auf Grund der fehlen-den knöchernen Verbindung und der dadurch wirkenden asymmetrischen Muskelzüge über-raschte dieses Ergebnis nicht. Bei der Untersuchungsgruppe konnte offensichtlich durch den bereits durchgeführten operativen Gaumenverschlusses einer weiteren Lateralschwenkung des kleinen Segments im distalen Bereich entgegengewirkt und eine Annäherung an die Werte der Eugnathen erreicht werden. In der Vergleichsgruppe konnte das Wachstum auf Grund der fehlenden Verschlussoperation ungehindert fortschreiten und erklärt die signifikante posteriore Überentwicklung des Oberkiefers in der Milchgebissphase. Im Bereich der vorderen Zahn¬bo¬genbreite zeigt die Untersuchungsgruppe postoperativ die geringsten Werte. Zurückzuführen ist diese signifikant geringere Eckzahndistanz einerseits vermutlich auf den operativen Ver¬schluss der Lippe, andererseits kann die bereits durchgeführte Gaumenoperation negativ auf die Entwicklung der vorderen Zahnbogenbreite gewirkt haben. Die Auswertung der sagittalen Verhältnisse zeigte einen signifikanten Unterschied bezüglich der klinischen Spaltbreite. Die deutliche postoperative Annäherung der Spaltpolpunkte in der Untersuchungsgruppe scheint Ausdruck mehrerer positiver Einflüsse zu sein. Die Kombination aus prächirurgischer Plattentherapie, operativem Lippenverschluss und früher Deckung des Gaumens hat hier offensichtlich zu einer deutlichen Annäherung der Spaltpolpunkte geführt. Der alleinige Lippenverschluss der Vergleichsgruppe hatte keinen nachweisbaren, nennens¬werten Einfluss auf die Größe der klinischen Spaltbreite. Signifikante Unterschiede bezüglich der Zahnbogenlänge konnten hier im Dreigruppenvergleich nicht festgestellt werden. Die deutlichsten Unterschiede konnten in der vertikalen Dimension festgestellt werden. Bei allen gemessenen Distanzen zeigte die Untersuchungsgruppe geringere Abweichungen zur Bezugsebene und somit zur gesunden Kontrollgruppe. So zeigt die Vergleichsgruppe eine wesentlich stärkere Kranialschwenkung des großen Seg-mentes im Bereich des Incisivuspunktes als die Untersuchungsgruppe, bei welcher eine deut-lich weiter kaudal lokalisierte Position zu beobachten war, so dass der Incisivuspunkt der Ver-gleichsgruppe zur Kontrollgruppe einen signifikanten Unterschied aufwies, was zwischen Untersuchungsgruppe und Kontrollgruppe nicht der Fall war. Ähnliche Entwicklungen konnten auch im Bereich des Spaltpolpunktes des großen Segmentes gemacht werden. Auch hier zeigt die Untersuchungsgruppe eine signifikant stärkere Annäherung an die Bezugsebene als die Vergleichsgruppe. Offensichtlich wurde durch den früher datierten Gaumenverschluss der Untersuchungsgruppe einer weiteren Kranialschwenkung des großen Segments entgegen-gewirkt und sogar eine Annäherung an die Bezugsebene erzielt, die im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede mehr zeigt. Im Bereich des Caninuspunktes zeigen beide Spaltgruppen eine signifikant kranialere Lage im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe, welche auf eine Rotation des kleinen Segmentes im anterioren Bereich schließen lässt. Im Bereich des Spaltpolpunktes des kleinen Segmentes konnten zwar in der Untersuchungsgruppe die geringeren Abweichungen zur Bezugsebene festgestellt werden, dennoch unterschieden sich diese nicht signifikant. Auch hier ist von einer spaltbedingten Kranialschwenkung der Segmente auszugehen. Der Aussagekraft des Cani-nuspunktes ist hier sicher die größere Bedeutung zuzusprechen, da das Auffinden der Spaltpolpunkte deutlich schwerer ist als das des anatomisch eindeutiger definierten Caninus-punktes. Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Zeitpunkt des operativen Gaumenverschlusses vor allem Auswirkungen auf die Oberkieferentwicklung in der Vertikalen zu haben scheint. Neben der günstigen Lenkung des Wachstums im Bereich des Tuberabstandes, der klinischen Spalte und der Mittellinienabweichung weisen die vorliegenden Ergebnisse darauf hin, dass ein früher datierter Gaumenverschluss auf die Vertikalentwicklung des Oberkiefers durchaus positiven Einfluss hat und der spaltbedingten Kranialrotation der Segmente entgegenwirken konnte. Auf Grund der geringen Probandenzahl und des zeitlich begrenzten Untersuchungszeitraums sind weitere Untersuchungen sinnvoll und notwendig, um die Entwicklung der Oberkiefer-morphologie in weiteren Dentitionsphasen analysieren zu können. Außerdem wäre es interes-sant, zu erfahren, welche Veränderungen sich im weiteren Verlauf durch den operativen Gaumenverschluss in der Vergleichsgruppe ergeben.:1 Einleitung 5 2 Literaturübersicht 7 2.1 Methoden zu Vermessung des Spaltkiefers 7 2.1.1 Zweidimensionale Messmethoden 7 2.1.2 Dreidimensionale Messmethoden 8 2.1.3 Vermessungen im Milchgebiss 14 2.2 Der chirurgische Gaumenverschluss 16 2.2.1 Der frühe Gaumenverschluss 16 2.2.2 Der späte Gaumenverschluss 20 2.2.3 Der zweizeitige Gaumenverschluss 22 3 Fragestellung 25 4 Material und Methode 26 4.1 Zusammensetzung des Untersuchungsmaterials 26 4.1.1 Die Untersuchungsgruppe 26 4.1.2 Die Vergleichsgruppe 28 4.1.3 Die Kontrollgruppe 29 4.1.4 Alter bei operativem Gaumenverschluss 29 4.1.5 Alter bei Abdrucknahme 30 4.2 Messmethode und Messgerät 30 4.2.1 Das Reflexmikroskop 30 4.2.2 Definition der Messpunkte 32 4.2.3 Definition der Bezugslinie 34 4.2.4 Definition der Bezugsebene 34 4.3 Definition der Streckenmessung 35 4.3.1 Die elektronische Datenverarbeitung 37 4.3.2 Messfehlerbetrachtung 37 4.4 Auswertung der Ergebnisse 38 5 Ergebnisse 39 5.1 Deskriptive Betrachtung 39 5.1.1 Ergebnisse in der Transversalen Dimension 39 5.1.2 Ergebnisse in der sagittalen Dimension 42 5.1.3 Ergebnisse in der vertikalen Dimension 44 5.2 Induktive Betrachtung 48 5.2.1 Ergebnisse in der Transversalen Dimension 48 5.2.2 Ergebnisse in der sagittalen Dimension 51 5.2.3 Ergebnisse in der Vertikalen Dimension 53 5.3 Zusammenfassung der Mittelwertvergleiche 56 6 Diskussion 58 6.1 Diskussion der Methodik 58 6.1.1 Diskussion des Messverfahrens 58 6.1.2 Diskussion des Untersuchungsmaterials 61 6.2 Diskussion der Ergebnisse 62 6.2.1 Diskussion der transversalen Distanzen 63 6.2.2 Diskussion der sagittalen Distanzen 67 6.2.3 Diskussion der vertikalen Distanzen 69 6.3 Beantwortung der Fragestellung 74 6.4 Klinische Schlussfolgerung 76 7 Zusammenfassung der Arbeit 77 8 Literaturverzeichnis 81 9 Anhang 94 9.1 Tabellenverzeichnis 94 9.2 Abbildungsverzeichnis 95 9.3 Eigenständigkeitserklärung 97 9.4 Danksagung 97 9.5 Lebenslauf 9