Perioperatives Management in der zahnärztlichen Chirurgie bei Patienten unter Antikoagulanzien : Eine Erhebung bei den Zahnärzten und Ärzten im Saarland

Aufgrund ihrer weiten Verbreitung sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihre Folgen von immer größer werdender Bedeutung. Sie stellen mit etwa 39 % die führende Todesursache in Deutschland dar (ROBERT-KOCH-INSTITUT, 2013) und können neben gesundheitsbewusstem Verhalten auch durch medikamentöse Therapie mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern beeinflusst werden. Die Anzahl der Patienten unter Antikoagulanzien nimmt immer weiter zu und stellt somit eine große Herausforderung für die medizinische und zahnmedizinische Betreuung und Behandlung dieser Patientengruppe dar (POPOVIC S F , 2015 ; MAEGELE M, GROTTKE O, SCHÖCHL H, SAKOWITZ O, SPANNAGL M, KOSCIELNY J , 2016; HALLING, F 2012/2017). Behandelnde Allgemeinmediziner und Zahnärzte müssen durch sorgfältige Anamnese Risikopatienten sicher erfassen und adäquate Behandlungsmethoden anwenden (FIALKA F, KRAMER F.-J. 2006; HALLING F, 2017; CENA et al, 2016). Insbesondere vor operativen Eingriffen bei antikoagulierten Patienten muss eine sorgfältige Planung erfolgen und das Wissen um Prophylaxe, Erkennung und Therapie ist für den Operateur in Hinblick auf die Blutungsneigung und die damit verbundene Gefahr von unerwünschten Nachblutungen von größter Wichtigkeit (DÜRR I, 2010; CARLINO et al., 2006). Für die Behandlung von zahnärztlichen Patienten unter Antikoagulantienmedikation oder Marcumar gibt es seit 2001 eine wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK (SCHMELZEISEN, 2002). In dieser werden zusammengefasst folgende Richtlinien vorgeschlagen: „Befinden sich die am Operationstag bestimmten INR-Werte im therapeutischen Bereich von 2,0-3,5 sind Extraktionen eines oder auch mehrerer Zähne und unkomplizierte Osteotomien ohne ein Absetzen der Medikamente möglich. Bei umfangreicheren Operationen ist eine vorübergehende Änderung des INR-Wertes möglich, wenn die Gefahr von stärkeren Nachblutungen zu erwarten ist, die nicht durch lokale Blutstillungsmaßnahmen in den Griff zu bekommen sind“ (SCHMELZEISEN, 2002). Dies darf nur durch den die Antikoagulanzientherapie einstellenden Arzt erfolgen, der zudem entscheiden muss, ob eine vorübergehende Heparingabe erforderlich ist, um ein eventuelles Thromboembolierisiko zu minimieren (SCHMELZEISEN, 2002; HALLING F, 2017). Ein Absetzen des Thrombozytenaggregationshemmers ASS wird, anders als früher, heute grundsätzlich nicht mehr empfohlen, weil ggf. dadurch auftretende Nachblutungen sehr gut durch lokale Maßnahmen zu stillen sind (FIALKA F, KRAMER F.-J., 2006). „Die Unterbrechung der Antikoagulation vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ohne gesicherte Evidenz für die Notwendigkeit dieser Maßnahme stellt für den Patienten ein unnötiges, lebensbedrohliches Risiko dar“ (SCHMELZEISEN, 2002; WAHL MJ 1998 und 2015). Obwohl es bereits seit 2001 diese eindeutigen Richtlinien zur Behandlung zahnärztlicher Patienten unter Antikoagulantienmedikation gibt (Stellungnahme der DGZMK 2001), bestehen jedoch nach wie vor in der täglichen Praxis grob unterschiedliche Behandlungskonzepte. Trotz dieser eindeutigen Richtlinien wird in der Praxis teilweise immer noch ein Absetzen auch von Thrombozytenaggregationshemmern und ein Absetzen bzw. Bridging von oralen Antikoagulanzien gefordert um dem Risiko von Nachblutungen bei zum Teil auch einfacheren zahnärztlichen Eingriffen zu entgehen. Ziel dieser Untersuchung war es, das Vorgehen der Zahnärzte, Hausärzte, Internisten, Kardiologen und Lehrkrankenhäuser im Saarland bezüglich Ihres Umgangs mit antikoagulierten Patienten vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen statistisch zu erfassen und auszuwerten. Dazu wurden an die entsprechenden Praxen Fragebögen gesendet, zum Teil mit Hilfe der Saarländischen Ärzte- und Zahnärztekammer durch Verteilung der Bögen in den Rundschreiben, zum Teil auch durch konkretes Anschreiben klinischer Fachabteilungen. Es wurde jeweils nach der Empfehlung gefragt, bei welchen Patientengruppen (unter unterschiedlicher Medikation), ein Absetzen oder aber eine Fortführung der oralen Antikoagulation oder Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern vor operativen Eingriffen indiziert ist und wie dies in der täglichen Praxis umgesetzt wird. Darüber hinaus wurden die befragten Zahnärzte gebeten, Auskunft über bevorzugte lokale Blutstillungsmaßnahmen zu geben. Die Mehrheit der befragten Zahnärzte handelt entsprechend den Vorgaben der DGZMK und führt einfache zahnchirurgische Eingriffe nach vorheriger Kontrolle von INR-/Quickwert und Werten im therapeutischen Bereich ohne eine Änderung oder ein Absetzen gerinnungshemmender Medikamente durch. Ein geringerer Teil der Zahnärzte bevorzugt bei marcumarisierten Patienten vor dem Eingriff eine Umstellung auf Heparin und einige Kollegen wünschen ein Aussetzen der Medikamente für einige Tage und eine anschließende Zahnsanierung, obwohl dies vonseiten der DGZMK ausdrücklich nicht empfohlen wird. In der Stellungnahme von 2001 wird das Risiko thromboembolischer Komplikationen nach Absetzen der Medikamente als deutlich höher eingestuft, als das Risiko einer Nachblutung nach einem (zahn-)chirurgischen Eingriff. In der Umfrage bei den Allgemeinmedizinern im Saarland wird zu gleichen Teilen die Behandlung bei Werten im therapeutischen Bereich nach Kontrolle von INR-/Quickwert empfohlen und eine ebenso große Anzahl von Kollegen bevorzugt das Absetzen der Antikoagulanzien und eine Umstellung auf Heparin. Auch hier empfehlen einige der Befragten nach wie vor ein Absetzen der Medikamente für einige Tage und anschließend den operativen Eingriff. Bei den befragten Lehrkrankenhäusern wird mehrheitlich eine Behandlung unter Fortführung der Medikation durchgeführt. Teilweise wird eine zusätzliche Heparinisierung angeordnet. Obwohl es also in der Literatur eindeutige Richtlinien bezüglich der Behandlung von Patienten mit Blutungsneigung vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen gibt, liegen nach wie vor deutliche Abweichungen und unterschiedlichste Vorgehensweisen in der täglichen Praxis vor.Cardiovascular diseases and their consequences are due to their large dissemination of increasing importance. They show with about 39% the leading cause of death in Germany (ROBERT KOCH INSTITUTE, 2013) and can be influenced beside health-conscious behaviour, also by medical treatment with anticoagulants or platelet aggregation inhibitors. The number of patients under anticoagulant therapy continues to increase and represents therefore a major challenge for the medical and dental-medical care and treatment of this patient's group (POPOVIC S F, 2015; MAEGELE M, GROTTKE O, SCHÖCHL H, SAKOWITZ O, SPANNAGL M, KOSCIELNY J, 2016; HALLING, F 2012). General practioners and dentists have to do a careful anamnesis to identify high risk patients and also choose the adequate treatment (FIALKA F, KRAMER F.-J. 2006). In particular before surgical interventions with anti-coagulated patients a careful planning must occur and the knowledge about prophylaxis, recognition and therapy is for the surgeon of prime importance in view of the bleeding inclination and the risk of unrequested post bleeding (DÜRR I, 2010). Although there are explicit guidelines (statement of the DGZMK, SCHMELZEISEN 2002) how the treatment of such patients should occur, there are still variable treatment strategies in use. If the INR-value is in the therapeutic area of 2, 0 -3, 5 on the operation day, extractions of one or also of several teeth and uncomplicated osteotomies can be done without setting down the medication. If there are more extensive operations, a temporary change of the INR-value is possible, if the risk of stronger post bleeding can be expected, which is not to be controlled by local hemostasis measures. Only the treating doctor, who prescribed the anticoagulant therapy, can decide a temporary stop of medication. He has also to decide if it’s required to give temporary some Heparine to minimise the risk of a possible thromboembolism. To discontinue the platelet aggregation inhibitor acetylsalicylic acid is basically not recommended today any more, because the possible risk of a post bleeding can be stopped very well by local measures (FIALKA F, KRAMER F.-J., 2006). An interruption of the anticoagulant therapy before dental surgical interventions without secure evidence for the need of this measure means for the patient an unnecessary, lifethreatening risk (SCHMELZEISEN, 2002; WAHL MJ 1998 and 2015). Despite of these guidelines, in practice it is partially still demanded setting down platelet aggregation inhibitors and stopping or bridging oral anticoagulants to avoid the risk of post bleeding even in case of easier interventions. The objective of this investigation is to gather statistically and to evaluate the method of the dentists, general doctors, internists, cardiologists and teaching hospitals of the federal province Saarland with regard to their dealings with anti-coagulated patients before dental surgical interventions. Questionnaires were sent to the practices, partly with the help of the Saarland medical association by distribution in the circulars, partly also by concrete writing to clinical specialised departments. The contacted persons were asked for which patient's groups (under different medication) they recommend to stop or even to continue the oral anticoagulant therapy or their platelet aggregation inhibitors before surgical interventions and how this is realized in the daily practise. In addition, the questioned dentists were asked to provide information about preferential local hemostasis measures. The majority of the questioned dentists acts according to the guideline of the DGZMK and carries out simple dental-surgical interventions, after previous control of INR-values and Quick method in the therapeutic area, without change or setting down anticoagulants. A lower part of the dentists prefers that patients who are taking marcumar have a conversion to Heparin before the intervention and some colleagues wish an intermission of the medicine for some days and a contemporary dental therapy, although this approach is explicitly not advised by the DGZMK. In the guideline of 2001 the risk of a thromboembolic complication after setting down the medicine is classified as clearly higher than the risk of a post bleeding after a (tooth-) surgical intervention. In the survey of the general doctors in Saarland approximately the same number of respondents recommends the treatment with values in the therapeutic area after control of INR-value and Quick method and almost just the same number of colleagues prefers setting down the anticoagulants and a conversion to Heparin. Also in this group some of the respondents still recommend setting down the medicine for some days and then execute the surgical intervention. At the consulted teaching hospitals, by the majority a treatment is done under continuation of the medication. Partially an additional dosage of Heparin is ordered. Although there are explicit guidelines in the literature with regard to the treatment of patients with bleeding diathesis before dental-surgical interventions, there are still clear deviations and different methods in the daily practice