The reliability of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of morphological and biometric parameters of the pelvic floor of women with chronic pelvic pain and dyspareunia

Introdução- A dor pélvica crônica é patologia debilitante em mulheres em idade reprodutiva, considerada problema de saúde pública, responsável por gasto anual nos EUA acima de 5 bilhões de dólares com diagnóstico desconhecido em cerca de 60% dos casos e se associa a dispareunia em 50% dos casos. E fundamental a obtenção de métodos diagnósticos dessa patologia. A ultrassonografia tridimensional vem se mostrando método de confiabilidade para avaliação do assoalho pélvico. ObjetivoAvaliar as lesões do músculo levantador do ânus (MLA) e a confiabilidade inter e intraobservador da biometria do assoalho pélvico pela ultrassonografia 3D em mulheres com dor pélvica crônica e dispareunia. Métodos- O estudo incluiu 49 pacientes com dor pélvica crônica e dispareunia no HCFMRP-USP. A aquisição dos blocos de ultrassonografia 3D foi realizada por dois examinadores de forma independente e \"cegados\", via transperineal utilizando a sonda RIC5-9D. Foram coletados três blocos por paciente (total 147) que foram analisados pelo examinador A (estudo intraobservador) e pelos examinadores A e B (estudo interobservador). A análise das medidas intraobservador foi realizada em dois tempos com intervalo de 90 dias. Os seguintes parâmetros foram avaliados: diâmetro transverso do hiato, diâmetro ânteroposterior do hiato, área hiatal, espessura do MLA às 3 e 9 h, as distâncias entre o músculo levantador do ânus e a uretra (DMLU) direita (D) e esquerda (E) e calculados os coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e o coeficiente de correlação de concordância (CCC). Os gráficos correlação e de Bland e Altmann com seus limites de concordância (LC) foram elaborados. Adicionalmente os examinadores avaliaram as lesões do MLA através de sistema de score. Resultados - Na análise intraobservador os melhores parâmetros foram o diâmetro ântero-posterior (CCC 0,98; CCI 0,99 e LC 4,5%), a área hiatal Omni-VCI (CCC 0,99; CCI 0,98 e LC 3,8%) e área hiatal render (CCC 0,99; CCI 0,99 e LC 5,4%). Os parâmetros menos reprodutíveis foram a espessura do MLA às 3 h (CCC 0,58, CCI 0,90 e LC 28,2%) e 9 h (CCC 0,53, CCI 0,93 e LC 29,7%). Na análise interobservador os melhores parâmetros foram o diâmetro ântero-posterior (CCC 0,96; CCI 0,97 e LC 5,4) e a área hiatal Omni-VCI (CCC 0,97; CCI 0,97 e LC 8,9%). Os piores parâmetros foram espessura do MLA às 3 h (CCC 0,30; CCI 0,34 e LC de 38,2%) e às 9 h (CCC 0,32; CCI 0,32 e LC 35,1%). Tais achados foram reforçados pelos gráficos de Bland and Altman e de correlação. As lesões do levantador do ânus foram observadas em 10,2% (5/49) com excelente concordância. Conclusão - A avaliação do assoalho pélvico pela ultrassonografia transperineal em pacientes com dor pélvica crônica e dispareunia foi reproduzível através das análises morfológicas das lesões, do estudo biométrico intra ou interobservador para o diâmetro ântero-posterior, área hiatal render e Omni-VCI. Entretanto as medidas do diâmetro transverso do hiato, a espessura do MLA, o DMLU e a distância uretra ânus não são recomendadas para uso clínico devendo estar restritos à pesquisaIntroduction: Chronic pelvic pain is a debilitating condition in women of childbearing age, considered a public health problem, responsible for annual US spending of over US $ 5 billion, with an unknown diagnosis in about 60% of the cases and is associated with dyspareunia in 50% of cases. It is fundamental to obtain diagnostic methods for this pathology. Three-dimensional ultrasonography has shown to be a reliable method for evaluation of the pelvic floor. Objective: to assess levator ani muscle (LAM) injury and intra/interobserver reliability of pelvic floor biometry by 3D ultrasound in women with chronic pelvic pain and dyspareunia. Methods: The study included 49 women with pelvic pain and dyspareunia of the HCFMRP-USP. Two examiners performed the acquisition of 3D ultrasound via transperineal using the probe RIC5-9D independently and blindly. There were collected three blocks per patient (total 147) that were analyzed by the observer A (intraobserver study) and A and B (interobserver study). The analysis of the intraobserver measurements was performed in two times with 90 days apart. The following parameters were evaluated: the hiatal transverse diameter, hiatal anteroposterior diameter, hiatal area, thickness of the LAM at the 3 h and 9 h positions and right and left levator-urethra gap (LUG) measurements and calculated the intra-class correlation coefficient (ICC) and concordance correlation coefficient (CCC). Plots of correlation and Bland and Altmann with the limits of agreement (LoA) were constructed. Additionally, the observers evaluated the LAM injury using a score system. Results: In the intraobserver analisys the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC 0.98; ICC 0.99 and LoA 4.5%), the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.99; ICC 0.98 and LoA 3,8%) and hiatal area render (CCC 0.99; ICC 0.99 and LC 5.4%). The least reproducible parameters were the LAM thickness at 3 h (CCC 0.58, ICC 0.90 and LC 28.2%) and 9 h (CCC 0.53, ICC 0.93 and LC 29.7%). In relation to the interobserver analysis the best parameters were the anteroposterior diameter (CCC 0.96; ICC 0.97 and LoA 5.4) and the hiatal area Omni-VCI (CCC 0.97; ICC 0.97 and LC 8.9%). The worst results were LAM thickness at 3 h (CCC 0.30; ICC 0.34 and LC de 38.2%) and at 9 h (CCC 0.32; ICC 0.32 and LC 35.1%). Such findings were enforced by Bland and Altman and correlation plots. The LAM injuries were observed in 10.2% (5/49) with excellent concordance. Conclusions: The assessment of pelvic floor by transperineal ultrasound in patients with chronic pelvic pain and dyspareunia was reproducible either by morphology of LAM injuries or by biometric study, using intra or interobserver analysis for the anteroposterior diameter, hiatal area render and Omni-VCI. However, the measurements for the hiatal transverse diameter, levator ani thickness, right and left LUG and urethra-anus distance are not recommended for clinical use and it should be restricted for research purpos