Endoscopic mucosal resection for premalignant lesions and early gastric cancer

의학과/석사[한글] 내시경적 점막절제술은 전암병변 뿐만 아니라 근치적 치료법으로 제한적이나마 조기암으로까지 적용범위가 확대되고 있다. 오늘날 사회가 노령화 되면서 노인의 조기위암의 발생빈도와 함께 이들의 수술적 위험도 역시 증가하고있는 추세이다. 따라서 내시경적 점막절제술은 근치적 절제술에 비해 술후에도 장기가 남아 기능이 보존되므로 고령 및 심폐기능장애, 신부전, 간경변증, 뇌혈관질환 등 수술의 고위험군 그리고 수술을 거부하는 조기위암 환자에게 권장할 만한 최소침습적 치료법(minimally invasive therapy)이며 삶의 질 (quality of life)을 유지할 수 있다는 점에서 각광을 받고 있다. 본 연구는 1993년 1월부터 1996년 6월까지 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 소화기내과에서 진단받은 위선종 또는 중증 이형성증과 같은 전암병변 12예 및 미소위암을 비롯한 조기위암 13예를 포함하는 전체 25예를 대상으로 내시경적 점막절제술을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 대상환자 25예의 전체 평균 연령은 63.6 ± 9.6세로 조기위암 환자의 평균연령은 64.8 ± 9.8세였으며 전체 남녀비는 1.3 : 1이었다. 2. 조기위암은 내시경 및 겸자조직 소견상 세포의 분화도가 좋고 점막층에 국한되어 있으면서 병변의 크기가 2cm이하의 Ⅱa형이거나 1cm이하의 궤양성 병변(궤양 또는 궤양흔적)을 동반하지 않은 Ⅱc형 조기위암을 적응증으로 하여 점막절제술을 시행하였다. 3. 조기위암 13예중 고령 7예(평균 연령 74.2 ± 8.4세), 동반된 전신질환 환자 4예(심근 경색증, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신부전, 간경변증) 및 수술을 거부한 2예에서 점막절제술을 시행하였다. 4. 점막절제술 방법은 9예에서 내시경적 생리식염수 국소주입법과 고주파 전류를 이용한 올가미 절제술을 사용하는 고식적 점막절제술(standard snare method)을 시행하였고, 다른 16예에서는 고무밴드 결찰술을 이용한 내시경적 점막절제술(EMR with band ligation kits; EMRL)을 시행하였다. 5. 병변의 육안적 크기는 조기위암 13예 및 위선종 10예가 20mm미만이었고, 중증 이형성증 2예는 모두 10mm이하였다. 조기위암 13예의 내시경 육안적 분류는 Ⅱa형 4예, Ⅱc형 6예, Ⅱa+Ⅱc형 2예 및 Ⅱb형 1예이었다. 6. 병변은 25예 모두에서 전정부에 위치하였고 이중 대만부 12예(48%), 소만부 9예(36%) 그리고 전, 후벽이 각각 2예(8%)씩을 차지하였다. 7. 점막절제술로 얻은 조기위암 병리조직의 심달도는 13예 모두에서 점막층에 국한되어 있었고 암의 분화정도는 고분화형 10예, 중분화형 3예였다. 8. 점막절제술을 시행받은 25예중 전암병변 12예와 조기위암 10예를 포함하는 22예는 1차 시술에서 완전절제되었으나 이중 조기위암 1예에서 재발되어 근치적 절제술을 시행받았다. 1차 시술에서 절제단면 종양세포 양성으로 불완전절제된 조기위암 3예중 1예는 근 치적 절제술을 시행하였고 2예는 3차 점막절제술을 시행하여 완전절제되었다 9. 1차 점막절제술의 완전절제율은 조기위암 환자의 경우 76.9%(10/13예)를 나타냈으며 추적 관찰기간은 9개월부터 28개월(평균 19개월)이었다. 전암병변은 1차 시술에서 완전절제(12/12예)되었고 추적 관찰기간은 7개월에서 32개월(평균 14.2개월)이었다. 추가 점 막절제술에 따른 전체 25예 환자의 최종 완전절제율은 92%(23/25예)의 빈도를 나타냈으며 조기위암의 최종완전절제율은 84.6%(l1/13예)이 었다. 10. 시술에 따른 합병증으로는 시술후 경도의 출혈 3예가 있었으나 지혈치료로 별다른 합병증 없이 치유되었다. 이상의 결과로 내시경적 점막절제술은 근치적 절제술에 비해 술후에도 장기가 남아 기능이 보존되므로 고령 및 수술의 고위험군 그리고 수술을 거부하는 조기위암 환자에게 권장할 만한 근치적 치료법이라 할 수 있다. 그리고 향후 이들 환자의 엄격한 추적관찰을 통해 장기예후에 대한 평가가 필요하리라 생각된다. [영문] Gastrectomy with lymph node dissection is the standard treatment for early gastric cancer(EGC). However, widespread use of the endoscope has made it possible to detect extremly small cancers. The number of high-risk patients is increasing as the population ages. These situations demand modifications in surgical treatment for EGC. Recently, endoscopic mucosal resection(EMR) has become accepted in many institutions as a treatment for cancerous mucosal lesions of the stomach. The efficacy and safety of endoscopic mucosal resection(EMR) was investigated prospectively in total 25 lesions of 13 patients with early gastric carcinomas who were not candidates for surgery and 12 patients with premalignant lesions(tubular adenoma; 10, severe dysplasia; 2). Of 13patients with early gastric carcinomas, Seven patients were not treated by surgical resection due to advanced age, four had high risk factor of surgery(myocardial infarction, liver cirrhosis, chronic renal failure, chronic obstructive pulmonary disease), two had refused surgery. From January1993 to June 1996, 12 patients with premalignant lesions(tubular adenoma and severe dysplasia) and 13 early gastric carcinomas were resected endoscopically at the Wonju Christian Hospital of Yonsei University Wonju Medical College. Methods of EMR had be used standard snare method and EMR with band ligation kits(EMRL) The results are summarized as follows: 1. Of 25 lesions resected in first step, all premalignant lesions were diagnosed as curatively resected(100%), 10 of 13 early gastric carcinomas were completely resected(76.9%). Of 3 early gastric carcinomas incompletely resected in first step, one patient was treated by surgical resection and two patients were curatively reseated after third step of EMR. One of 10 early gastric carcinomas completely rejected in first step recurred about 10 months from post-EMR, who was try초text by surgical resection. 2. With respect to the rate o( final complete resection, there was 100%(12/12) on 12 patients with premalignant lesion, 84.6%(l1/13) on 13 early gastric cancer. 3. The rates of first and final complete resection in according to the methods of EMR for early gastric cancer were 80%(4/5), 100%(5/5) by using standard snare method and 62.5%(5/8), 75%(6/8) in EMRL. 4. In early gastric cancer, the rate of incomplete resection of 33.3% was high for lesions of lesser curvature of the antrum, but was 16% for lesions of greater curvature of that. 5. The depth of invasion of lesions of reseated specimens of 13 early gastric cancer including 2 patients treated by surgery and 2 patients rejected by third step of EMR was limited to the mucosa. 6. No serious complications, such as perforation, major bleeding, were encountered. The frequency of early gastric cancer has been increasing steadily. Cases suitable for endoscopic resection have also increased in recent years. More cases will be treated by endoscopic resection in the near future. Although gastric cancer used to be treated by surgery alone, we should prepare to treat an increasing number of cases endoscopically. Absolute cure is mandatory for the treatment of early gastric cancer. To achieve this goal, full understanding of the indications and limitations of the procedure are necessary.restrictio