[[alternative]]Claim disputation regarding commerical health insurance research

碩士[[abstract]]本研究探討商業健康保險理賠之爭議，其中醫療科技的提升影響著保險制度，而醫療資源是否有效運用及是否因醫療資源的濫用而衍生健康險的理賠爭議。依據保險業人身保險理賠爭議案件類型及原因分析，進而探討保險理賠申訴率與客戶滿意度關係的探討，以及保險公司面臨理賠爭議處理與風險的控管。藉由本論文，針對日益增加之申訴件共同尋求保險業未來如何面對保險理賠爭議之適切作法。 本研究藉由個案之研究從中學習保險公司理賠面臨申訴案件之處理困難。由被保險人住院必要性認定爭議、醫療保險除外責任認定爭議、癌症保險承保範圍爭議問題之案例所發現的問題，提出改善的建議。有助於縮短保險公司與保戶間雙方的認知差異，改善健康險的理賠爭議，進而提供保險公司理賠爭議處理流程之改善建議，和對全面保單風險控管有所助益，以降低保戶至外部申訴及訴訟之請求，並對我國健康險之保險市場健全發展有所幫助。[[abstract]]This research discusses the dispute of commercial healthy insurance claims, among which the promotion of medical technology influences the insurance institution. While the dispute of healthy insurance claims is derived from medical resources can be applied effectively and the abuse of medical resources. According to the case categories and reason analysis of personal insurance claim controversy, to further discuss the relationship between the ratio of insurance claim appeal and the degree of client satisfaction and insurance companies encounter how to deal with claim dispute and control risks. To aim at mounting appeal cases to seek for appropriate ways while insurance companies face the controversy of insurance claim in the future. This research, among which learns that insurance companies face dealing difficulties of appeals by case study. From the insured is hospitalized the necessity to recognize the dispute, the medical insurance exception responsibility recognizes the dispute to Cancer insures the extent of guarantee dispute question, which find out some problems to propose ameliorative advice. It is conducive to shortening cognitive discrepancies between insurance companies and insurers, improving the controversy of healthy insurance claim, and providing ameliorative advice, the dealing procedure of claim dispute, to insurance companies. Additionally, it is really helpful to control and manage the risk of overall policy to lower the insurers’ demand of external appeals and litigation. Most importantly, it helps insurance companies to possess a sound development of healthy insurance market in our nation.[[tableofcontents]]目 錄 第壹章 緒論 1 第一節 研究動機及背景 1 第二節 研究目的 3 第三節 研究流程 4 第貳章 文獻回顧 5 第一節 健康險概論 5 第二節 人壽保險理賠與爭議相關文獻 14 第三節 健康險與醫療科技的關連 22 第四節 醫生行為與健康險的保險詐欺 30 第參章 商業健康保險理賠爭議現況 37 第一節 商業健康保險醫療理賠概述 37 第二節 商業健康保險理賠爭議類型 40 第三節 理賠申訴率與客戶滿意度關係之探討 45 第四節 保險公司理賠爭議處理與風險控管 48 第肆章 商業健康保險理賠爭議之個案分析 71 第一節 住院必要性認定爭議個案問題分析 71 第二節 醫療險除外責任認定問題分析 80 第三節 癌症險承保範圍爭議問題分析 84 第伍章 結論與建議 96 第一節 結論 96 第二節 建議 97 參考文獻 104 附錄 108 圖目錄 圖(1-1-1)研究流程圖 4 圖(2-1-1)歷年NHE成長概況 7 圖(2-1-2)2007年OECD會員國與我國平均每人NHE與平均每人GDP比較 9 圖(2-1-3)健康保險之種類 11 圖(2-3-1)健保局評估新醫藥/醫材流程 24 圖(2-4-1)醫療犯罪防制小組組織運作圖 34 圖(3-1-1)歷年人身保險業保險給付與健康險保險給付統計圖 38 圖(3-1-2)歷年人身保險業與健康險保費收入統計圖 39 圖(3-1-3)歷年健康險保費收入與保險給付統計分析圖 39 圖(3-2-1)受理申訴案件統計圖 40 圖(3-2-2)97年度人身保險申訴案件險種占率分析 43 圖(3-2-3)98年度人身保險申訴案件險種占率分析 43 圖(3-3-1)壽險公司值得被推薦理由分析圖 46 圖(3-4-1)理賠風險種類 48 圖(3-4-2)A保險公司理賠申訴案件分析圖 51 圖(3-4-3)A保險公司理賠拒賠解除契約處理流程圖 59 表目錄 表(2-1-1)民國80年至97年國民醫療保健支出 8 表(2-1-2)民國80年至97年人口結構比 8 表(2-3-1)自費醫材彙整表 26 表(2-3-2)癌症自費用藥費用明細彙整表 27 表(2-4-1)97-99年醫療詐欺涉案醫師彙整表 30 表(2-4-2)歷年人身保險業保險給付與健康險保險給付統計表 32 表(2-4-3)各文獻對理賠支出原因及風險控管探究表 33 表(3-1-1)歷年人身保險業保費收入與健康險保費收入統計表 37 表(3-1-2)歷年人身健康險保費收入與保險給付統計表 38 表(3-2-1)受理申訴案件統計表 41 表(3-2-2)人身保險理賠爭議案件結案情形統計分析 42 表(3-2-3)人身保險理賠申訴案件各險種占率統計分析 42 表(3-4-1)壽險業申訴案件及申訴率統計表 50 表(3-4-2)選擇性手術理賠拒賠話術 52 表(3-4-3)未符意外定義拒賠話術 55 表(3-4-4)未符癌症住院或癌症併發症刪減住院天數話術 57 表(3-4-5)A保險公司拒賠流程各角色職掌 60 表(3-4-6)A保險公司拒賠解除契約流程說明 61 表(3-4-7)壽險業保險公司申訴部門編制 65 表(3-4-8)客戶申訴部門出席縣市政府消保官協調會之注意事項 67 表(4-3-1)案例三保戶就診醫院(門諾醫院) 90 表(4-3-2)案例三保戶就診醫院(國軍花蓮總醫院) 91 表(4-3-3)案例三保戶就診醫院(國軍花蓮總醫院) 92 表(4-3-4)案例四保戶門診明細表 94 附錄 附錄一 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型) 109 附錄二 住院醫療費用保險單示範條款（日額型） 118[[note]]學號: 797560173, 學年度: 9