[[alternative]]Claim of health insurance

碩士[[abstract]]醫療保險目的是在填補被保險人因意外或疾病住院時，藉由商業保險的保險金給付，得到基本社會保險保障以外無法支付的費用，然而，近幾年來由於經濟不景氣，醫療保險卻成為犯罪詐欺工具之一，實有必要針對現行醫療保險詐欺防制論述。 本研究內容主要在探討，醫療保險詐欺防制上之困難及所面臨之問題分析，以實際案例的呈現，論述問題嚴重性並提出未來改進方式，以期對於醫療保險詐欺防制有所助益。其探討內容如下： 一 、醫療體系面臨之問題 (一)病歷制度對醫療保險詐欺之探討 (二)全民健康保險申報制度之探討 (三)住院不實及住院浮濫之爭議性 (四)不良醫療院所問題 二、被保險人、集團之問題 三、保險公司之管理分析 四、監理制度之分析 五、司法機關判決分析 由於醫療保險詐欺防制具高度專業性，各種層面所面臨之問題均不相同，惟有各個層面改善自我本身問題後加以整合，始可減少詐欺情形，達到犯罪防制目的，進而提升被保險人醫療品質。[[abstract]]The purpose of health insurance claim is to indemnify loss from hospitalizing because of accident or illness and get compensation when the hospitalization expense may beyond social insurance claim. However, health insurance has become a tool of fraud crime due to the economic depression recently, so that this study is aimed to expound a prevention system on health insurance fraud. In this study, we mainly focus on an actual insurance fraud case to present its seriousness and problems for giving contributions to develop a wholesome health insurance prevention system. The contents are: 1.Medical System Problems Anamnesis versus health insurance fraud National health insurance declaration The controversy of fraudulent and excessive hospitalization Inferior quality hospital and clinic 2.Problems of insured and criminal group 3.Insurance company management analysis 4.Supervise system analysis 5.Judiciary verdict analysis The various components of health insurance fraud prevention system need highly professional proficiency. Only when those components modify their own problems by themselves, the whole system should be facilitated to decrease health insurance fraud and then to promote the insured’s medical quality.[[tableofcontents]]第一章 緒論………………………………………………………… 5 第一節 研究動機與目的………………………………………… 5 第二節 研究方法與限制………………………………………… 5 第三節 研究範圍與流程………………………………………… 6 第四節 文獻回顧………………………………………………… 7 第二章 醫療保險之發展背景……………………………………… 9 第一節 醫療保險發展現況……………………………………… 9 第二節 醫療保險詐欺行為之產生………………………………10 第三章 醫療體系風險管控分析……………………………………12 第一節 病歷內容不確實…………………………………………12 第二節 申報制度規劃不足………………………………………29 第三節 住院浮濫…………………………………………………36 第四節 不實醫療行為醫院………………………………………54 第四章 保戶屬性風險管控分析……………………………………61 第一節 家族集團不易查覺………………………………………61 第二節 特定集團組成複雜………………………………………65 第三節 偵查集團案件面臨之問題………………………………69 第五章 保險公司風險管控分析……………………………………76 第一節 行銷策略不具多元化……………………………………76 第二節 業務體系未作適當管理…………………………………78 第三節 商品設計欠缺風險管理…………………………………79 第四節 核保準則不夠嚴謹………………………………………82 第五節 理賠政策未防範未然……………………………………82 第六節 其他行政體系配合不夠密切……………………………83 第六章 監理制度風險管控分析……………………………………89 第一節 行政院金融監督管理委員會保險局商品審查未盡週延89 第二節 財團法人保險犯罪防制中心功能有限…………………90 第三節 保險事業發展中心申訴調處委員會約束力不足………92 第四節 中華民國產、壽險同業公會訊息交換匱乏……………93 第五節 消基會、各縣市調解委員會缺乏專業能力……………93 第七章 保險相關法令風險管控分析………………………………97 第一節 複保險適用性矛盾………………………………………97 第二節 法院判決加重被保險人舉證………………………… 100 第八章 結論與建議……………………………………………… 112 第一節 醫療保險詐欺問題檢討………………………………112 第二節 醫療保險詐欺防制改進建議方案……………………113 參考書目………………………………………………………………116 附錄一：犯罪防制中心組織表………………………………………118 附錄二：保險事業發展中心組織表…………………………………119 附錄三：申訴調處委員會組織成員表………………………………120 附錄四：電子病歷作業要點草案……………………………………121 附錄五：司法院大法官會議作成釋字五七六號解釋………………123 附錄六：醫療保險單示範條款………………………………………126 圖目錄 圖 1-1：本文之研究架構………………………………………………7 圖 7-1：各地簡易法庭醫療保險訟訴內容分析比例圖……………113 表目錄 表1-1：文獻探討……………………………………………………… 8 表2-1：醫療保險給付種類…………………………………………… 9 表2-2：人身保險保費收入統計表……………………………………10 表3-1：保險公司向醫院調閱病歷，檢附文件一覽表………………17 表3-2：醫院回覆保險公司病歷內容…………………………………18 表3-3：中央健保局調閱病歷同意書…………………………………19 表3-4：醫院規定保險公司調閱病歷所需檢附文件公函……………20 表3-5：保險公司調閱病歷同意書……………………………………21 表3-6：我國與先進國家比較，民眾向醫院取得病歷困難度………24 表3-7：民眾向醫院取得病歷困難度表………………………………25 表3-8：得核實申報上限表……………………………………………31 表3-9：支付點數表……………………………………………………32 表3-10：全民健康保險爭議審議委員會編制表………………………39 表3-11：醫院財務相關數據一覽表……………………………………40 表3-12：中央健保局特約醫事服務機構住院費用核付狀況…………45 表3-13：放棄全民健保就醫資格同意書………………………………51 表4-1：王氏家族投保情形一覽表……………………………………61 表4-2：王氏家族理賠明細表…………………………………………62 表4-3：經紀人公司業務員招攬、理賠一覽表………………………65 表4-4：特定集團理賠一覽表…………………………………………66 表4-5：業務員相關法律責任表………………………………………72 表5-1：壽險公司保費收入統計表……………………………………77 表5-2：保險公司理賠情況……………………………………………77 表5-3：各家保險公司終身醫療販售情形……………………………88 表5-4：日間留院病房活動時間表……………………………………81 表5-5：保險公司內部稽核表…………………………………………85 表6-1：保險申調處申請書…………………………………………102 表7-1：各地簡易法庭涉及醫療保險訟訴統計表…………………114 表7-2：各地簡易法庭醫療保險訟訴內容分析表…………………115 表7-3：中國平安保險公司要保書…………………………………116 實例目錄 案例一：病歷記載無統一格式………………………………………133 案例二：病歷記載內容不合標準……………………………………137 案例三：虛報健保申報疾病代碼……………………………………138 案例四：中央康保險局回覆保險公司就醫內容……………………141 案例五：輕病久住……………………………………………………142 案例六：不實住院、不假外出………………………………………145 案例七：無病住院……………………………………………………149 案例八：自費住院……………………………………………………150 案例九：假診斷書……………………………………………………154 案例十：不實醫療行為住院之醫院…………………………………158 案例十一：不實醫療行為住院之醫院………………………………162 案例十二：不實醫療行為住院之醫院………………………………164 案例十三：家族集團………………………………………………… 61 案例十四：特定集團…………………………………………………166[[note]]學號: 791500183, 學年度: 9