Mechanisms of change in psychological treatment of posttraumatic stress symptoms among children and adolescents

Tausta: Toistuvat traumaattiset kokemukset johtavat merkittävällä osalla niitä kokevista ihmisistä pitkäkestoisiin traumaperäisen stressihäiriön (posttraumatic stress disorder, PTSD) oireisiin. Traumaan keskittyvillä kognitiivisen käyttäytymisterapian muodoilla voidaan hoitaa sekä aikuisten että lasten ja nuorten PTSD-oireita. Kaikki eivät kuitenkaan hyödy nykyisistä hoitomuodoista. Hoitoon ohjautuminen ja toimivaksi osoitetun hoidon saatavuus ovat myös merkittäviä ongelmia sekä globaalisti että Suomessa. Hoitojen kehittämisen, kohdentamisen ja tehokkaan toteuttamisen kannalta olisi tärkeää ymmärtää, millaisten muutosmekanismien kautta ne johtavat PTSD-oireiden vähenemiseen. PTSD-teoriat ennustavat erityisesti kahden psykologisen muutosmekanismin olevan keskeisiä oireiden hoitamiselle: traumanjälkeisten ylinegatiivisten ajatusten ja arvioiden korjaantuminen sekä traumamuiston integroituminen, eheytyminen tai normalisoituminen. Tämä väitöstutkimus arvioi traumanjälkeisten ajatusten ja traumamuiston muuttumisen merkitystä kahdessa sodan tai väkivallan traumatisoimille lapsille ja nuorille suunnatussa hoitomuodossa, sekä selvitti, mistä muutosmekanismeista on ylipäätään saatavilla tieteellistä näyttöä PTSD-oireiden hoidossa. Samalla tutkimme satunnaistetulla kokeella narratiivisen altistusterapian sopivuutta ja vaikuttavuutta moninkertaisesti traumatisoituneiden lasten ja nuorten hoidossa suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän osana. Menetelmät: Väitöstutkimuksen empiirinen osuus perustuu kahteen aineistoon. Ensimmäinen Gazasta, Palestiinasta kerätty aineisto käsitti 482 alakouluikäistä lasta, jotka satunnaistettiin joko osallistumaan neljän viikon pituiseen Teaching Recovery Techniques –ryhmäinterventioon tai odotuslistaan. Itsearviomittarein kerättiin tietoa lasten sotatraumakokemuksista, mielenterveysoireista sekä traumanjälkeisistä ajatuksista ennen interventiota, sen aikana, sen jälkeen ja kuuden kuukauden seurannassa. Toinen aineisto käsitti 50 Suomessa asuvaa 9–17-vuotiasta sodan tai perheväkivallan traumatisoimaa lasta ja nuorta, jotka tulivat huomattavien traumaperäisten stressioireiden vuoksi hoidon piiriin terveydenhuollon yksiköissä eri puolilla Suomea. Heistä puolet satunnaistettiin saamaan narratiivista altistusterapiaa ja puolet kunkin yksikön tavanomaista hoitoa. Pääasiassa itsearviomittarein kerättiin tietoa osallistujien mielenterveydestä, traumanjälkeisistä ajatuksista ja traumamuistoista ennen hoitoa ja sen jälkeen. Lisäksi väitöstutkimukseen kuuluu systemaattinen katsaus, johon keräsimme kaiken satunnaistetuista, kontrolloiduista kokeista saatavilla olleen tieteellisen näytön eri muutosmekanismien roolista PTSD-oireiden psykologisessa hoidossa. Tulokset: Teaching Recovery Techniques –interventio ei onnistunut merkittävästi vaikuttamaan gazalaisten lasten traumanjälkeisiin ajatuksiin odotuslistaan verrattuna, eivätkä tällaiset muutokset toimineet sen erityisenä muutosmekanismina. Tämä voi selittää myös sen rajoittuneita vaikutuksia traumaperäisiin stressioireisiin. Voimakkaat traumaperäiset stressioireet ja masennusoireet ennustivat erityisen pysyviä, ongelmallisia traumanjälkeisiä ajatuksia. Narratiivista altistusterapiaa voitiin onnistuneesti ja vaikuttavasti toteuttaa moninkertaisesti traumatisoituneilla lapsilla ja nuorilla suomalaisen terveydenhuollon eri yksiköissä. Narratiivinen altistusterapia oli vähintään yhtä vaikuttavaa traumaperäisten stressioireiden hoidossa kuin nykyinen tavanomainen hoito. Osa tuloksista viittasi myös sen parempaan vaikuttavuuteen. Positiiviset muutokset traumanjälkeisissä ajatuksissa ja traumamuistoissa olivat yhteydessä traumaperäisten stressioireiden helpottumiseen, mutta näyttöä ei saatu siitä, että nämä muutokset olisivat toimineet narratiivisen altistusterapian erityisinä muutosmekanismeina. Traumanjälkeisissä ajatuksissa ei havaittu merkittävää muutosta hoidon aikana. Muutokset traumamuistoissa olivat kohtalaisen lieviä. Kirjallisuuskatsaus osoitti, että traumanjälkeisten ajatusten korjaantumisen merkityksestä on näyttöä useissa hoitomuodoissa. Erityisen tärkeitä saattavat olla itseen liittyvät ylinegatiiviset arviot. Traumamuistojen korjaantumisen merkityksestä ei ole vielä juuri lainkaan empiiristä näyttöä. Muutamien viitteiden mukaan mindfulness-pohjaisilla interventioilla voitaisiin vaikuttaa traumaperäisiin stressioireisiin tietoista läsnäoloa lisäämällä. Muiden vaikutusmekanismien osalta näyttö on hyvin vähäistä ja osin ristiriitaista. Johtopäätökset: Altistukseen perustuva hoito soveltuu myös suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä moninkertaisesti traumatisoituneiden lasten ja nuorten hoitoon ja vähentää traumaperäisiä stressioireita. Traumanjälkeisten ajatusten muuttaminen lienee erityisen haastavaa sodan ja väkivallan traumatisoimilla lapsilla ja nuorilla. Se on kuitenkin todennäköinen reitti traumaoireiden hoitamiseen myös heillä. Ryhmäpohjaisten interventioiden mahdollisuuksia parantaa lasten PTSD-oireita saattaa rajoittaa niiden kyvyttömyys vaikuttaa juuri traumanjälkeisiin ajatuksiin. Traumamuistojen laadun muuttumisella saattaa olla merkitystä PTSD-oireista palautumiselle, mutta yhteys on toistaiseksi epävarma.Background: For many who experience them, repeated traumatic events lead to chronic posttraumatic stress symptoms (PTSS). Forms of trauma-focused cognitivebehavioral therapy are able to treat PTSS among adults as well as children and adolescents. However, not all those suffering from PTSS benefit from such treatment. Availability and utilization of treatment are also significant problems both globally and in Finland. For further developing, better targeting, and effective implementation of treatments, it would be important to understand the underlying mechanisms of change by which they are able to reduce PTSS. Theories of posttraumatic stress disorder suggest two psychological mechanisms of change in particular to be key to treating PTSS: improvements in overly negative posttraumatic cognitions and the integration, contextualization, or normalization of traumatic memories. This dissertation examined the role of changes in negative posttraumatic cognitions and traumatic memories in two interventions aimed at children and adolescents traumatized by war or violence and evaluated the overall level of evidence available for different mechanisms of change in the treatment of PTSS. Additionally, with a randomized controlled trial, we studied the feasibility, acceptability, and effectiveness of narrative exposure therapy in the treatment of multiply traumatized children and adolescents within the Finnish healthcare system. Method: The empirical research in this dissertation is based on two sets of data. The first data set, collected from Gaza, Palestine, concerned 482 school-aged children randomized to take part in either a four-week group intervention, Teaching Recovery Techniques, or a waitlist. Using self-report measures, we collected information on the children’s experiences of war trauma, mental health, and posttraumatic cognitions before the intervention, during it, after it, and as follow-up six months later. The second data set concerned 50 children and adolescents 9–17 years of age living in Finland, who entered treatment at different healthcare units due to significant PTSS because of exposure to war or violence in the family. Half were randomized to receive narrative exposure therapy, while the rest received treatment as usual. Using mainly self-report measures, we collected information on their mental health, posttraumatic cognitions, and traumatic memories before and after treatment. In addition, the dissertation contains a systematic review collecting all available empirical evidence from randomized, controlled trials on the role of different mechanisms of change in psychological treatment of PTSS. Results: The Teaching Recovery Techniques group intervention was not able to change the posttraumatic cognitions of Gazan children significantly. Such changes did not act as its mechanism of change. This may also explain its limited effects on PTSS. High levels of PTSS and depressive symptoms predicted particularly severe, stable posttraumatic cognitions. Clinicians were able to implement narrative exposure therapy successfully in the treatment of multiply traumatized children and adolescents at different units within the Finnish healthcare system. Narrative exposure therapy was at least as effective in treating PTSS as treatment as usual. Some results suggested it was slightly more effective. Positive changes in posttraumatic cognitions and traumatic memories were both associated with amelioration of PTSS. However, we found no evidence of such changes acting as mechanisms of change specific to narrative exposure therapy. We found no evidence of overall significant changes in posttraumatic cognitions during treatment. Overall changes in traumatic memories were relatively small. The systematic review found evidence for the importance of changes in negative posttraumatic cognitions in several forms of treatment. Negative cognitions related to the self may be especially relevant. As of yet, there is next to no empirical evidence on changes in traumatic memories as a mechanism of change. Some preliminary findings suggest mindfulness-based interventions can reduce PTSS by increasing levels of dispositional mindfulness. The evidence for other specific mechanisms of change is still very limited and mixed. Conclusions: Exposure-based treatment is suitable for treatment of multiply traumatized children and adolescents within the Finnish healthcare system and does reduce PTSS. Changing the negative posttraumatic cognitions of children and adolescents traumatized by war and violence may be especially challenging. Still, it is a probable pathway to treating PTSS among them, as well. The effectiveness of group psychosocial interventions in reducing PTSS may be limited by their inability to affect posttraumatic cognitions. Changes in raumatic memories may be linked to recovery from PTSS, but evidence for such a link is still very limited