Quelle place pour le calcul économique comme outil de régulation en santé? : l'introduction du critère d'efficience dans la régulation du prix du médicament remboursable en France

In 2012, cost-effectiveness has been formally introduced in the French legislation as a criterion to determine the price of prescription drugs. Cost-effectiveness is requested to claim for reimbursement of drugs expected to provide a therapeutic benefit and to have a significant impact on Social Insurance budget. Cost-effectiveness estimates the incremental cost and effectiveness produced by an intervention in comparison to other interventions that could have been used. The thesis is an empirical analysis of delegation relationships in the regulation of reimbursed drugs in France. The thesis analyses three different applications of cost-effectiveness evaluation to highlight the issues surrounding the use of economic calculation and the risks that are associated with it through three questions: 1) does the cost-effectiveness evaluation expose the regulator to regulation capture? 2) Is the contribution of the cost-effectiveness evaluation enhanced in a regulatory framed process? 3) Could complementary evaluations enrich cost-effectiveness evaluation and favour its usage via the clarification of the issues surrounding the decision? The thesis documents the benefit provided by the introduction of the cost-effectiveness criteria. The actual risk of regulation capture could be limited through a more transparent process of evaluation and through a clarification of the objectives of the regulation.Le législateur français a intégré le critère d’efficience dans la détermination du prix du médicament remboursable en 2012. L’efficience des médicaments doit être documentée pour les produits susceptibles d’apporter un bénéfice thérapeutique important et d’avoir un impact significatif sur les dépenses d’assurance maladie. Elle vise à mesurer le coût du gain marginal en santé produit par une intervention, par rapport au coût et à l’efficacité d’une autre intervention substituable. La thèse se situe dans une perspective d’analyse empirique des relations de délégation à l’œuvre dans la régulation du médicament, en vue de son accès au remboursement et de la fixation de son prix en France. Elle se fonde sur une analyse de trois applications de l’évaluation de l’efficience reflétant un approfondissement progressif de l’évaluation économique de l’intervention de santé dans trois contextes institutionnels distincts. Leur comparaison permet d’identifier les enjeux soulevés par la mise en œuvre de la régulation, les facteurs de son efficacité et les risques associés au regard du cadre théorique de la théorie des incitations en se posant successivement les questions suivantes : 1) L’information produite par le calcul économique expose-t-elle le décideur à un risque de manipulation de l’outil ? 2) L’apport du calcul économique est-il amélioré dans un processus d’évaluation contraint? 3) Des approches complémentaires peuvent-elles enrichir l’évaluation économique et en améliorer l’usage en révélant d’autres déterminants de la décision en santé? Les travaux de la thèse mettent en évidence l’apport du critère d’efficience pour améliorer l’information du décideur. Le risque, réel, de capture de régulation peut être limité par un processus d’évaluation plus transparent et par une explicitation des enjeux de la décision et des objectifs de la régulation