Image-Guided Radiotherapy for Prostate Cancer and Side Effects after Treatment

Norsk sammendrag Prostatakreft er den vanligste kreftsykdommen blant norske menn med nesten 5000 nye tilfeller diagnostisert i 2016. Prognosen ved lokalisert sykdom er god og samlet 5-års overlevelse er nå godt over 90%. Kurativ strålebehandling med varighet på ca. 8 uker er en av de viktigste modalitetene i behandling av prostatakreft. Som regel tolereres strålebehandlingen godt, men pasienter kan få både akutte og sene bivirkninger. De vanligste akutte bivirkningene er hyppig og smertefull vannlatning, løs og hyppig avføring, luftplager og sårhet i hud. Sene bivirkninger kan være en videreføring av de akutte samt urinobstruksjon, impotens og blødning fra rektum (stråleproktitt). Sene bivirkninger kan komme måneder og år etter avsluttet strålebehandling. Tidligere studier har vist at akutte bivirkninger kan predikere sene bivirkninger etter strålebehandling for prostatakreft. Moderne stråleterapi gis med lineær akseleratorer. De fleste sentra inkluderer bruk av bildestyrt stråleterapi (image-guided radiotherapy, IGRT). IGRT kan defineres som hyppig eller daglig billedtaking av pasienten i behandlingsrommet med registrering av avvik i forhold til tumor (eller surrogater) og korrigering før behandling på bakgrunn av dette bildeopptaket. Dette gjør at plasseringen av pasienten i forhold til lineær akseleratoren blir mer nøyaktig og stråledosen kan gis mer presist i målvolumet. Den den vanligste modaliteten for bildeopptak er computer tomografi (CT). Moderne IGRT kan teoretisk gi flere muligheter til forbedret behandling og reduserte bivirkninger. Ved å redusere sikkerhetsmarginer rundt målvolumet blir dosen også redusert til normalvevet rundt. Dette kan gi mindre bivirkninger. Moderne IGRT muliggjør også hypofraksjonert behandling med større daglig dose. Dermed kan den totale behandlingstiden reduseres og det blir mulig å gi høyere doser i målvolumet. Kortere behandlingstid er en fordel for pasienten og gir mindre ressursbruk for helsevesenet. I klinisk hverdag anser mange moderne IGRT som standard ved bruk av nye teknikker innen stråleterapi som for eksempel Intensitet modulert strålebehandling (IMRT), Volumetrisk modulert bue behandling (VMAT), Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) og behandling med partikkelstråling (protoner og karbonioner). Det er ikke gjort store randomiserte studier som sammenligner bruk av moderne IGRT mot standard to-dimensjonal (2D) billedtaking i strålebehandling for pasienter med prostatakreft. Evidensnivået er derfor diskutabelt forkliniske utfall. I samarbeid med Kreftavdelinga ved Ålesund sykehus har Kreftklinikken ved St. Olavs hospital gjennomført en randomisert studie som inkluderte totalt 260 pasienter med prostatakreft som fikk kurativ strålebehandling (” RIC studien”). Vi har sammenlignet strålebehandling med daglig CT- basert bildeverifikasjon og reduserte sikkerhetsmarginer rundt målvolumet versus ukentlig 2D-basert bildeverifikasjon og standard sikkerhetsmarginer rundt målvolumet. Vi fant ingen signifikante forskjeller i akutte gastrointestinale eller genito-urinale bivirkninger mellom gruppene. Det ble heller ikke funnet forskjeller i generell livskvalitet (artikkel I). I artikkel II har vi analysert endringer i rektumvolumet gjennom strålebehandlingsperioden for 30 av pasientene i den eksperimentelle armen hvor det ble gjennomført daglig CT verifikasjon. Vi fant en signifikant reduksjon av rektumvolumet gjennom behandlingsforløpet. Den prosentvise bestrålingen av tarmen holdt seg imidlertid stabil og innenfor anbefalte dosenivå. Dette skyldes trolig daglig IGRT og mindre marginer til planleggingsvolumet (PTV) som sikrer god presisjon fra dag til dag uten å gi for store doser til rektum. I artikkel III har vi analysert seksualfunksjon 18 måneder etter oppstart strålebehandling i de to studie-armene. Vi fant ingen forskjeller mellom gruppene i opplevde ereksjonsproblemer til tross for at stråledosen til penil bulb var signifikant større i gruppen som fikk store marginer rundt målvolumet. Frekvensen av erektil dysfunksjon er generelt høy i denne andelen av populasjonen. Årsakene til dette er multifaktoriell; høy alder, komorbiditet, bruk av hormonbehandling og strålebehandling. Sannsynligvis vil ikke frekvensen av erektil dysfunksjon påvirkes i så stor grad av stråledosen i denne selekterte gruppen av prostatakreftpasienter. Arbeidet presentert i denne avhandlingen understreker at innføring av nye teknikker innenfor strålebehandling bør evalueres med tanke på klinisk nytteverdi for pasientene