Prenatally Detected Hydronephrosis : The Incidence and Diagnostics of Vesicoureteral Reflux and Urinary Tract Infections

Hydronephrosis is one of the most common prenatally detected abnormalities. Our target was to study the incidence of VUR and urinary tract infection (UTI) in children with prenatally detected hydronephrosis. We investigated the incidence VUR and UTI in children with simple hydronephrosis, hydroureter, duplex collecting system or ureterocele We identified all the patients with diagnosis codes (ICD-10: Q60.0-Q64.9, N13.0 and N13.9) that suggested urinary tract disease or anomaly from our electronic patient record system. We included in the study patients who had an abnormal urinary tract ultrasound finding already during pregnancy and who had postnatally hydronephrosis (HN) and/or hydroureter, ureterocele or complicated duplex collecting system. All the information considering UTIs, imaging, laboratory results and clinical findings was explored manually. The incidence of UTI was compared to control patients who did not have abnormality that was supposed to expose to UTIs. Altogether 233 patients were included in the study: 135 of them had HN without VUR, 24 patients had grade IV-V VUR, 12 patients had grade 1-3 VUR, 21 patients had non-refluxing hydroureter, 34 patients had complicated duplex collecting system, and seven patients had single system associated ureterocele. Despite the use of prophylactic antibiotics, the risk of UTI was significantly increased only in patients with grade IV-V VUR, ureterocele and VUR, ureterocele or duplex system associated non-refluxing hydroureter (p = 0.001, p = 0.001, p = 0.012 and 0.010 compared to the controls). The VCUG-associated risk of UTI was between two and three percent. The incidence of UTI was only 14% after mini-invasive perforation of ureterocele. We also evaluated the sensitivity of renal ultrasound (RUS) examination in detecting grade IV-V VUR in patients with prenatally detected single system associated hydronephrosis or/and hydroureteronephrosis. According to multivariate analysis, only a visible ureter in RUS (OR 12.72; CI 5.33–32.04, p < 0.001) and shorter length of kidney in standard deviation (SD) scale (SD 0 = 53 mm, 1 SD = 7 mm) (OR 2.67; CR 1.50–4.86, p < 0.001) predicted grade IV-V VUR in our material. Visible ureter in RUS predicted also UTIs in multivariate analysis (OR 5.93; CI 2.83–12.30, p < 0.001). On the basis on these findings, we created a three-grade risk scale where the renal units (RU) were scored based on the RUS findings. The incidence of grade IV-V VUR in RU was 2.9% in the low-risk group, 12.2% in the intermediate-risk group and 52.2% in the high-risk group. By using the scoring, 79% sensitivity and 82% specificity in detecting grade IV-V VUR was achieved. Additionally, we evaluated the usefulness of renal scintigraphy in diagnostics of VUR in our study. When a cut point of 44% differential renal function (DRF) in patient’s worse kidney was used, 73% of the patients with grade IV-V VUR were detected. Only 21% of the patients without VUR and 22% of the patients with grade 1-3 VUR had the corresponding reduction of DRF. The patients with prenatally detected HN and grade IV-V VUR, ureterocele or duplex collecting system in association with non-refluxing hydroureter had significantly increased risk of UTI despite the use of prophylactic antibiotics. A visible distal ureter in RUS and reduced longitudinal diameter of kidney in SD scale and DRF of < 44% in patient’s worse kidney in renal scintigraphy are predictive of grade IV-V VUR. By using a risk scoring based on the RUS findings, the amount of unnecessary VCUGs can be reduced.Munuaisaltaan laajentumaa on yksi tavallisimmista raskaudenaikana todetuista rakennepoikkeavuuksista. Tavoitteenamme oli selvittää VUR:in ja virtsatieinfektioiden (VTI) esiintyvyyttä lapsilla, joilla oli raskauden aikana todettu munuaisaltaan laajentuma. Tarkastelimme VTI:n ja VUR:in esiintyvyyttä potilailla, joilla oli yksinkertainen munuaisaltaan tai virtsanjohtimen laajentuma, munuaisen kaksoisallassysteemi tai ureteroseele. Aineistoamme varten haettiin sähköisestä potilastietojärjestelmästämme vuosilta 2003–2013 sähköisillä hakumenetelmillä kaikki potilaat, joiden diagnoosikoodi viittasi virtsateiden sairauteen tai rakennepoikkeavuuteen. Tutkimuspotilaiksi hyväksyttiin ne potilaat, joilla munuaisten ultraäänilöydös oli ollut poikkeava jo raskausaikana ja joilla raskauden jälkeen todettiin munuaisaltaan ja/tai virtsanjohtimen laajentuma, ureteroseele tai komplisoitunut munuaisen kaksoisallassysteemi. Tutkimustulokset – Tutkimukseen hyväksyttiin yhteensä 233 potilaan tiedot. Näistä 135:llä oli munuaisaltaan laajentuma ilman todettua VUR:ia, 24:llä oli asteen IV-V ja 12:lla asteen 1-3 VUR, 21:llä laajentunut virtsanjohdin ilman VUR:ia, 34:llä komplisoitunut kaksoisallassysteemi ja 7 potilaalla yksinkertaiseen allassysteemiin liittyvä ureteroseele. VTI:n riski oli ennaltaehkäisevästä antibioottihoidosta huolimatta merkitsevästi kohonnut ainoastaan potilailla, joilla oli asteen IV-V VUR, ureteroseele ja VUR, ureteroseele tai kaksoisallassysteemiin liittyen laajentunut virtsanjohdin, johon ei liittynyt VUR:ia. MCG-tutkimukseen liittyi kahdesta kolmeen prosentin infektioriski. Ureteroseelen puhkaisun jälkeen infektioiden esiintyvyys oli ainoastaan 14 %. Tutkimuksessamme arvioitiin myös VTUÄ-tutkimuksen herkkyyttä havaita asteen IV-V VUR:ia potilailla, joilla oli raskausaikana todettu yksinkertaiseen allassysteemiin liittyvä munuaisaltaan tai/ja virtsanjohtimen laajentuma. Monimuuttuja-analyysin perusteella alaosistaan näkyvä virtsanjohdin ja suhteellisella asteikolla pienempi olivat aineistossamme viitteellisiä asteen IV-V VUR:ille. VTUÄ:ssä näkyvä virtsanjohdin ennusti monimuuttuja-analyysin perusteella myös VTI:tä. Näiden löydösten perusteella kehitettiin kolmiportainen riskiasteikko, jossa munuaiset pisteytettiin VTUÄ-löydösten pohjalta. Asteen IV-V VUR:ia esiintyi riskiasteikon matalan riskin ryhmässä 2.9 %:ssa, keskiriskin ryhmässä 12.2 %:ssa ja korkean riskin ryhmässä 52.2 %:ssa munuaisista. Riskipisteytyksellä saavutettiin 79 %:n herkkyys ja 82 %:n tarkkuus IV-V asteen VUR:in toteamiseksi. Arvioimme myös isotooppikuvauksen käyttökelpoisuutta VUR:in diagnostiikassa. Käytettäessä raja-arvona alle 44 %:n suhteellista toimintaosuutta potilaan huonommassa munuaisessa löydettiin 73 % potilaista, joilla oli asteen IV-V VUR. Vastaava suhteellisen toimintaosuuden alenema todettiin ainoastaan 21 %:lla potilaista, joilla ei ollut VUR:ia, ja 22 %:lla potilaista, joilla oli 1-3 asteen VUR. Potilailla, joilla on raskauden aikana todettu munuaisaltaan laajentuma ja asteen IV-V VUR, ureteroseele tai munuaisen kaksoisallassysteemi, johon liittyy laajentunut virtsanjohdin ilman VUR:ia, on merkittävästi kohonnut VTI-riski ennaltaehkäisevästä antibioottihoidosta huolimatta. Ultraäänikuvissa alaosistaan näkyvä virtsanjohdin ja munuaisen alentunut pituusmitta suhteellisella asteikolla sekä isotooppikuvauksessa havaittu alle 44 %:n suhteellinen toimintaosuus potilaan huonommassa munuaisessa viittaavat asteen IV-V VUR:iin. VTUÄ-löydösten pohjalta luodun riskipisteytyksen pohjalta voidaan vähentää tarpeettomia MCG-tutkimuksia