Le financement concurrentiel des hôpitaux : menace ou avantage pour le service public ?

La gestion du système hospitalier français vient de connaître une réforme d’envergure avec le changement de mode de financement des hôpitaux, et le passage d’un budget global à une tarification à l’activité, qui se met progressivement en place et vise à mettre secteur privé et secteur public sur un pied d’égalité quant à leur financement. Cette volonté d’insuffler un esprit d’entreprise à l’hôpital, et d’en responsabiliser les acteurs entraîne la mise en place d’indicateurs de gestion nouveaux, et de recherche d’efficience, conditions de survie pour des hôpitaux maintenant en situation de concurrence. Mais ces évolutions dans la gestion et la volonté de mesurer les performances risquent d’impacter fortement le périmètre et les fondements mêmes du service public : l’hôpital public saura-t-il définir sa stratégie de développement sans sacrifier la prise en charge des urgences, de la précarité sociale et des personnes âgées, qui n’ont pas de traduction, pour le moment, dans le système de tarification ? Plus généralement, comment articuler cette dynamique de la compétition et de l’efficience gestionnaire avec la nécessaire planification des structures, menée dans le cadre des schémas régionaux d’organisation des soins ? L’éternel débat conflictuel privé public est ici largement dépassé : il s’agit de faire en sorte que les conditions d’efficience demandées aux hôpitaux et cliniques n’entrent pas en contradiction avec une autre exigence fondamentale d’un système de santé, à savoir l’équité, telle qu’elle peut être ressentie aussi bien au niveau des producteurs que des usagers.Management of the French hospital system has been undergoing a major reform tending to set the public and the private sector on an equal footing by gradually shifting the financing system from global budgeting to activity based pricing. This way of infusing hospital life with entrepreneurship and responsibility principles lead to the search for improved efficiency and the development of new performance indicators required if hospital are to survive in a context of competition. But with these evolutions public service aims and scope are at risk: will public hospital be able to define it development strategy without sacrificing activities which do not have adequate translation in, pricing systems such as emergency services and the care of socially precarious and elderly populations ? More generally how is it possible to articulate economic competition and managerial efficiency with the amount of planning required for the development adequate organization of regional health care systems organization? This goes beyond traditional public-private conflicts: efficiency required from hospitals should not be made to contradict another major guiding principle of health systems i.e. fairness, whether evaluated by producers or consumers