Access to healthcare in Portugal:assessing geographical, organizational and financial barriers

Tese elaborada para a obtenção do grau de Doutor em Economia.Background: Healthcare is an important determinant of overall population health and the government may improve equity in health by improving access to healthcare. Methods: Three different aspects of access to healthcare in the Portuguese setting were studied: 1) geographical barriers; 2) organizational barriers; and 3) financial barriers. Geographical accessibility was analysed in the context of hospital emergency units specialised for Acute Myocardial Infarction (AMI). We analysed the impact of distance between the patients’ residence and the closest specialised hospital. The possible existence of organizational barriers was explored in terms of variation of in-hospital mortality or variation in treatment for AMI between weekdays and weekends. To assess the existence of financial barriers, we studied: 1) whether healthcare out-of-pocket payments (OOPP) in Portugal are exposing people to financial hardship; 2) the presence of unmet medical needs due to financial constraints; and 3) the determinants of OOPP. Results: The distance between the patient and the closest AMI specialised emergency unit is not a predictor of higher in-hospital mortality for patients with AMI. Also being admitted on weekends or public holidays does not predict higher in-hospital mortality for AMI. We found that OOPP are regressive overall. Also, a significant proportion of households fall close to or below the relative poverty line after accounting for OOPP (13.8%, SE=0.003) and some households already below the poverty line still pay OOPP (15.6%, SE=0.004). Almost a third of individuals reported an unmet medical need. The proportion of unmet needs is higher for individuals living in poorer households. Finally, households with at least one sick member incur higher OOPP, ceteris paribus. Conclusion: We found evidence supporting the existence of financial barriers to healthcare in Portugal, however in terms of the specific research questions, no evidence for the existence of organizational and geographical barriers was discovered.Introdução: Os cuidados de saúde são um importante determinante da saúde e o governo pode melhorar o respetivo acesso para alcançar maior igualdade dos níveis de saúde da população. Métodos: Foram estudados três diferentes aspetos do acesso aos cuidados de saúde no contexto português: 1) barreiras geográficas; 2) barreiras organizacionais; e 3) barreiras financeiras. A acessibilidade geográfica foi estudada analisando as unidades de emergência especializadas do Enfarto Agudo do Miocárdio (EAM). Analisamos o impacto da distância entre a residência do paciente e o hospital especializado mais próximo. Exploramos a possível existência de barreiras organizacionais através da variação da mortalidade intra-hospitalar ou no tratamento do EAM entre dias da semana. Para avaliar a existência de barreiras financeiras, estudamos: 1) se os pagamentos diretos em saúde (PDS) colocam os agregados familiares (AF) em dificuldades financeiras; 2) a presença de necessidades médicas não satisfeitas (unmet need) por motivos económicos; e 3) os determinantes dos PDS. Resultados: A distância entre o paciente e o hospital mais próximo com unidade de emergência especializada não é preditor de maior mortalidade intra-hospitalar para pacientes com EAM. Adicionalmente, ser admitido nos fins-de-semanas não prevê maior mortalidade intra-hospitalar por EAM. Encontramos que o PDS global sejam regressivo. Uma proporção significativa de AF encontra-se perto ou abaixo da linha de pobreza após os PDS (13,8%, SE=0,003) e alguns AF já abaixo da linha de pobreza incorrem em PDS (15,6%, SE=0,004). Quase um terço dos indivíduos que reportam uma necessidade médica reportou um unmet need, esta proporção é maior para indivíduos que vivem em AF mais desfavorecidos. Finalmente, AF com pelo menos um membro doente incorrem em PDS mais altos, ceteris paribus. Conclusão: Foi encontrada evidência sobre a existência de barreiras financeiras e, nos limites das perguntas de investigação, não encontramos evidência de barreirasN/