Analisando respostas em saúde num estado frágil: o caso da Guiné-Bissau

A República da Guiné Bissau é um Estado que tem ao longo dos tempos tentado responder à sua situação de fragilidade, pela interação de um conjunto de atores, num contexto marcado pela instabilidade institucional e politica. Com o objetivo geral de contribuir para o conhecimento das respostas a situações de fragilidade do sistema de saúde neste país de 1974 a esta parte, tendo por objeto de estudo as respostas a situações de fragilidade dadas pelos diversos atores no domínio da saúde, procurando compreendê-las, situando-as no contexto do país e na relação entre os diversos atores envolvidos, enveredámos pelo presente trabalho, com base num modelo teórico construído para o efeito. Entre 2016 e 2018 conduzimos um estudo de caso único - a resposta a situações de fragilidade na República da Guiné Bissau enquanto Estado Frágil, com um sistema de saúde que o reflete; com duas unidades de análise embutidas - o Planeamento Estratégico em Saúde e a resposta às necessidades de formação de Recursos Humanos da Saúde. Definimos três objetivos específicos assentes em quatro hipóteses, os quais foram atingidos e confirmadas através de uma abordagem qualitativa de perspetiva avaliativa. O estudo de caso desenrolou-se em Portugal e na Guiné-Bissau, com recolha de dados simultânea para as duas unidades de análise, tendo sido realizados cinco estudos distintos. Para além de revisão de literatura e análise documental, realizámos entrevistas semiestruturadas e um grupo focal. Procedemos à meta-avaliação da implementação das duas primeiras edições do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário. Os dados obtidos foram submetidos a análise de conteúdo. Pudemos fazer memória dos processos de planeamento estratégico em saúde, bem como da evolução de estruturas e processos de formação de Recursos Humanos da Saúde. O referido Plano evoluiu no sentido de enfatizar o produto técnico, procurando garantir apoio financeiro de parceiros internacionais, não tendo sido implementado como definido. Descrevemos o enquadramento da situação e fragilidade vivida pela força de trabalho da saúde, emergindo as respostas às necessidades de formação em três modelos de negócio - comercialização do setor público; setor privado lucrativo em expansão, funcionando em roda livre; perenização de modelos de cooperação, perpetuando a dependência de iniciativas e recursos externos. Da análise das respostas dos atores à fragilidade em saúde emergem a influência do contexto e a dinâmica de relação entre uns e outro. A resiliência apresenta-se como resposta transversal aos diversos atores e o capital social como forma de a potenciar, a nível individual e comunitário. Emerge ainda a importância de reconhecer as dinâmicas do mercado e do papel das instituições na resposta à fragilidade, para lá do domínio político, referido como o grande condicionador da eficácia das respostas. vi A diversidade metodológica do estudo permitiu abordar a temática contemplando os diversos atores no seu contexto, analisando os dados à luz dos atuais desafios lançados a Estados-frágeis, ao continente africano e ao mundo, com o olhar nos objetivos de um desenvolvimento que se pretende sustentável e por isso enraizado na realidade dos povos e na interação de atores mais que em normativos estanques.The Republic of Guinea Bissau has, over the years, attempted to respond to its fragility by the interaction of a group of actors in a context marked by institutional and political instability. With the aim of contributing to the knowledge of the responses to fragility´s situations in the health system at this country from 1974 to this part, having as study object the responses to situations of fragility given by the various actors in the health field, situating them in the country context and in the relationship between the various actors involved, we turned to the present work, based on a theoretical model built for this purpose. Between 2016 and 2018 we conducted a unique case study - the response to fragile situations in the Republic of Guinea Bissau as a Fragile State, with a health system that reflects it; with two embedded units of analysis - the Strategic Planning in Health and the answer to the training needs of Human Resources for Health. We defined three specific objectives based on four hypotheses, which were reached and confirmed through a qualitative approach of evaluative perspective. The case study took place in Portugal and Guinea-Bissau, with simultaneous data collection for the two units of analysis, and five different studies were carried out. In addition to literature review and documentary analysis, we conducted semi-structured interviews and a focus group. We proceeded to implementation´s meta-evaluation of the first two editions of the National Health Development Plan. Data were submitted to content analysis and the results were presented in five scientific papers. We were able to recall the processes of strategic health planning as well as the evolution of Human Resources for Health training structures and processes. The Plan evolved to emphasize the technical product, seeking to guarantee financial support from international partners, and was not implemented as defined. We describe the framework of the situation and fragility experienced by the health workforce, emerging the responses to the training needs in three business models - commercialization of the public sector; lucrative private sector in expansion, running in free wheel; the perpetuation of dependence on external initiatives and resources. From the analysis of actors' responses to health fragility emerge the influence of the context and the dynamics of the relationship between them. Resilience presents itself as a transversal response to the various actors and social capital as a way of empowering it, at the individual and community levels. The importance of recognizing the dynamics of the market and the role of institutions in responding to fragility beyond the political realm, referred to as the great conditioner of the effectiveness of the answers, also emerges. The methodological diversity of the study allowed us to approach the theme by looking at the various actors in their context, analysing the data in light of the current challenges faced by fragile states, the African continent and the world, with a view to the objectives of sustainable development and therefore rooted in the reality of peoples and in the interaction of actors rather than in normative sequesters