Third-generation behavioral therapies: Dissemination to Portuguese speakers, cross-cultural validity and applicability in Brazil

Tese de Doutoramento em Psicologia, especialidade em Psicologia Clínica, apresentada à Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de CoimbraIntrodução: O propósito primário do mundo acadêmico é criar e disseminar conhecimento, o qual se depara com diversos obstáculos no atual cenário científico. O obstáculo mais saliente consiste no exacerbado prestígio e reconhecimento outorgados para as publicações em forma de artigos publicados em revistas científicas internacionais com revisões pelos pares e fator de impacto, juntamente com o descrédito e/ou desvalorização de outras formas de publicações, como os livros e capítulos de livro – muito embora exista o reconhecimento explícito de sua relevância para a efetiva disseminação do conhecimento. Outro obstáculo digno de nota diz respeito às barreiras linguísticas que resultam do fato da língua inglesa ser considerada a “língua da ciência”. As informações disponibilizadas apenas em inglês tornam-se inacessíveis a falantes nativos de outras línguas, como é o caso de falantes da língua portuguesa – que representam 265 milhões de pessoas em todo o mundo, 78% das quais estão concentradas no Brasil. Inevitavelmente a disseminação do conhecimento baseado em evidências na área da psicologia clínica se depara com esses obstáculos. O compromisso com valores empíricos na clínica psicológica foi instaurado através do movimento da Terapia Comportamental, que possui três gerações sucessivas. A psicoterapia baseada em evidências vem passando por uma ampla reorganização a nível mundial e a terceira geração de intervenções comportamentais tem exercido grande influência no Brasil e demais países de língua portuguesa. Contudo, há marcada escassez de materiais sobre essas abordagens em português. Assim, a presente dissertação tem como objetivo último disseminar as terapias comportamentais de terceira geração a falantes de língua portuguesa através de três objetivos maiores: (i) disponibilizar livro/capítulos de livro publicados em português sobre as terapias comportamentais de terceira geração; (ii) viabilizar a realização de estudos empíricos que englobem construtos contextuais em amostras brasileiras, através de traduções, adaptações, validade transcultural de conteúdo e estudos psicométricos de escalas de autorrelato; e (iii) verificar a aplicabilidade de modelos conceituais com bases contextuais em amostras brasileiras. Métodos: Os capítulos de livro foram elaborados através de revisões críticas da literatura. Os estudos empíricos possuem design transversal e foram conduzidos em amostras clínicas (mulheres com IMC ≥25 em tratamento para perda de peso) e não clínicas (estudantes universitárias e mulheres da população geral). As escalas validadas nesta tese foram submetidas a um processo prévio de tradução, adaptação e validade transcultural de conteúdo. As coletas de dados foram realizadas através de instrumentos de autorrelato. Resultados: Foi realizada a organização/edição do primeiro livro sobre as terapias comportamentais contextuais publicado em língua portuguesa. Adicionalmente, foram publicados dois capítulos de livro. O primeiro apresentou um panorama histórico da primeira, segunda e terceira geração da Terapia Comportamental, enquanto o segundo apresentou uma descrição detalhada das principais escalas existentes para avaliação de construtos teóricos da Terapia de Aceitação e Compromisso juntamente com informações atualizadas sobre a disponibilidade desses instrumentos para uso no Brasil. Ademais, foram realizadas as traduções, adaptações, validade transcultural de conteúdo e estudos psicométricos de três escalas que avaliam construtos contextuais: Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ) Cognitive Fusion Questionnaire - Body Image (CFQ-BI) e Body-Image Acceptance and Action Questionnaire (BI-AAQ) – demonstrando invariância de medida, estrutura unifatorial, excelente consistência interna e validade concorrente. Finalmente, foi explorada a aplicabilidade de dois modelos teóricos em amostras clínicas de mulheres com sobrepeso ou obesidade em tratamento para perda de peso: (i) o primeiro modelo explicou 47% da sintomatologia depressiva e verificou que na presença de fusão cognitiva (como mediadora) a ruminação deixou de predizer significativamente a sintomatologia depressiva – como etapa preliminar, a Ruminative Responses Scale foi validada no Brasil, passando pelos mesmos procedimentos que as escalas supracitadas; (ii) o segundo modelo explicou 42% da severidade do comer compulsivo e observou que a inflexibilidade psicológica relacionada à imagem corporal emergiu como mediadora parcial dos efeitos da procura da magreza e do autocriticismo sobre a severidade da compulsão alimentar. Conclusões: Esta dissertação contribui para a disseminação das terapias comportamentais de terceira geração entre os falantes de língua portuguesa através da publicação de um livro e dois capítulos de livro em português. Adicionalmente esta tese disponibilizou três medidas culturalmente adaptadas e com características psicométricas robustas para a avaliação de relevantes processos contextuais, possibilitando a realização de futuros estudos no país. Para além disso, esta dissertação também explorou a aplicabilidade de dois modelos contextuais em amostras brasileiras. Os resultados do primeiro estudo parecem suportar a hipótese de que é através da fusão cognitiva que a ruminação exerce seu efeito negativo na sintomatologia depressiva. Por fim, os resultados do segundo estudo parecem sugerir que uma maneira autocrítica de se relacionar consigo próprio associada à procura da magreza influencia os comportamentos de comer compulsivo em parte devido à uma indisponibilidade de entrar em contato com experiências internas indesejáveis relacionadas à imagem corporal e aos subsequentes esforços de evitar essas experiências.Introduction: The primary purpose of the academic world is to create and disseminate knowledge, which faces many obstacles in the current scientific setting. The most salient obstacle is the exacerbated prestige and recognition granted to publications in the form of articles published in peer-reviewed international scientific journals with impact factor, along with the discredit and/or devaluation of other forms of publication, such as books and book chapters - although there is an explicit recognition of its relevance to the effective dissemination of knowledge. Another notable obstacle is related to language barriers that result from the fact that English is considered the "language of science". Information available only in English becomes inaccessible to native speakers of other languages, such as Portuguese speakers - who represent 265 million people worldwide, 78% of whom are concentrated in Brazil. Inevitably, the dissemination of evidence-based knowledge in the clinical psychology field is faced with such obstacles. The commitment to empirical values in clinical practice was established through the Behavioural Therapy movement, which has three successive generations. Evidence-based psychotherapy has been undergoing a worldwide reorganization, and the third generation of behavioural interventions has played large influence in Brazil and other Portuguese-speaking countries. However, there is a considerable lack of materials on these approaches in Portuguese. Thus, this dissertation aims to disseminate the third generation behavioural therapies to Portuguese speakers through three major objectives: (i) to provide book/book chapters published in Portuguese on third generation behavioural therapies; (ii) to enable the conduction of empirical studies including contextual constructs in Brazilian samples, through translations, adaptations, transcultural validity of content and psychometric studies of self-report scales; and (iii) to verify the applicability of conceptual models with contextual grounds in Brazilian samples. Methods: Book chapters have been elaborated through critical reviews of literature. Empirical studies have a cross-sectional design and were conducted in clinical (women with BMI ≥25 undergoing weight loss treatment) and non-clinical (college students and women from general population) samples. Scales validated in this thesis were previously submitted to a process of translation, adaptation and transcultural validity of content. Data collection was conducted through self-report instruments. Results: It was performed the edition of the first book on contextual behavioural therapies published in Portuguese. In addition, two book chapters have been published. The first presented a historical overview of the first, second, and third generation of Behavioural Therapy, while the second presented a detailed description of the main existing scales for assessing theoretical constructs of Acceptance and Commitment Therapy along with up-to-date information on the availability of these instruments for use in Brazil. In addition, translations, adaptations, transcultural validity of content and psychometric studies of three scales that evaluate contextual constructs were carried out: Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ), Cognitive Fusion Questionnaire - Body Image (CFQ-BI) and Body-Image Acceptance and Action Questionnaire (BI-AAQ) – demonstrating measurement invariance, one-factor structure, excellent internal consistency and concurrent validity. Finally, it was explored the applicability of two theoretical models in clinical samples of women with overweight or obesity in weight loss treatment: (i) the first model explained 47% of depression symptoms and observed that in the presence of cognitive fusion (as mediator) rumination no longer predict the depressive symptomatology – as a preliminary step, the Ruminative Responses Scale was validated in Brazil, undergoing the same procedures as the abovementioned scales; (ii) the second model explained 42% of binge eating severity and observed that body image-related psychological inflexibility emerged as a partial mediator of the effects of drive for thinness and self-criticism on binge eating severity. Conclusions: This dissertation contributes to the dissemination of third generation behavioural therapies among Portuguese speakers through the publication of a book and two book chapters in Portuguese. Additionally, this thesis made available three culturally adapted measures with robust psychometric characteristics for the evaluation of relevant contextual processes, making possible the conduction of future studies in Brazil. Furthermore, this dissertation also explored the applicability of two contextual models in Brazilian samples. The first study's results seem to support the hypothesis that it is through cognitive fusion that rumination exerts its negative effect on depressive symptomatology. Finally, the second study's results seem to suggest that a self-critical way of relating to oneself associated with a drive for thinness influence binge eating behaviors in part due to an unwillingness to be in contact with undesirable internal experiences related to body image together with the subsequent efforts to avoid such experiences