Evaluation of Cervical Cancer screening in the Health Service of Portugal's Central Region

Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde apresentada à Faculdade de EconomiaO cancro do colo do útero (CCU) é considerado uma doença evitável e curável, que pode ser eficazmente controlada pelo rastreio. É a consequência mais grave da infeção por Vírus do Papiloma Humano de alto risco (HPV-AR), com grande impacto a nível social, económico e individual. Em Portugal, a taxa de mortalidade por CCU tem vindo a reduzir paulatinamente: de 7,4 para 3,7 por cem mil mulheres, de 1979 para 2013, respetivamente. Apesar da redução da mortalidade verificada, existe possibilidade de melhoria se aplicarmos a metodologia do programa de rastreio de base populacional, que, associada à vacinação contra o HPV afigura-se, uma oportunidade para obter ganhos em saúde mais robustos.A Região de Saúde do Centro tem implementado, desde 1990, um programa de rastreio de base populacional com 100% de cobertura de unidades de saúde. Sendo pertinente avaliar o impacto deste programa de rastreio, o presente estudo visa analisar o seu efeito na mortalidade por CCU a nível regional. Desenvolveu-se um estudo ecológico, observacional, transversal e retrospetivo, que permite descrever a ocorrência da mortalidade por CCU no tempo e no espaço, atendendo que não se dispõe de dados individuais. O cálculo da mortalidade baseou-se nos dados anuais de mortes por CCU na população feminina residente, a partir de estatísticas oficiais do Instituto Nacional de Estatística (INE).Neste trabalho foi, ainda, abordada a relevância da utilização do grupo etário de rastreio por CCU (25 aos 64 anos) e igual ou superior a 65 anos e do local de residência (nível concelhio), em períodos trienais (2002-2004, 2005-2006, 2007-2010 e 2011-2013).Para avaliar o impacto do rastreio do CCU nos 78 concelhos, agregados em 6 Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) e 2 Unidades Locais de Saúde (ULS), foi utilizado o método de padronização indireta para a construção do Índice Comparativo de Mortalidade ou Razão Padronizada da Mortalidade (RPM), tendo como população padrão a de Portugal Continental e da Região de Saúde do Centro, igualmente foi calculada a taxa de mortalidade específica por 100 mil mulheres.O estudo realizado faz uma análise evolutiva da mortalidade por CCU na Região de Saúde do Centro de Portugal desde 2002 a 2013, através de quatro triénios.No global a mortalidade por CCU na Região de Saúde do Centro comparativamente com Portugal Continental é favorável, pois observamos uma redução de 87,8 para 82,6 pontos percentuais de RPM, de 2002 para 2013, e com uma diminuição significativa no triénio de 2005-2007. É algo a valorizar positivamente, sugerindo que o programa de rastreio contribuiu, fortemente, para os ganhos em saúde na população feminina dos 25 aos 64 anos de idade.Dos resultados obtidos neste estudo, certificámos 389 mortes verificadas entre 2002 e 2013, sendo que destas, 186 pertenciam ao grupo etário dos 25 aos 64 anos de idade (47,8%), valor inferior ao do Continente (51,6%). Na análise dos resultados apurados para o grupo etário dos 25 aos 64 anos, o ACeS Baixo Vouga deixou de ser considerado como “sinal de alerta” e o da Cova da Beira sempre apresentou os melhores valores de RPM. Evidenciam-se, ainda três ACeS (Pinhal Interior Norte, Pinhal Litoral e Pinhal Interior Sul da ULS de Castelo Branco), com valores de RPM aumentados, mas não significativos, quando comparados com o Continente e com a Região de Saúde do Centro. Nas idades iguais ou superiores a 65 anos, verificámos alguns locais da Região de Saúde do Centro, com valores de RPM aumentados e significativos, constituindo-se assim “sinais de alerta”, por comparação com as duas populações padrão. Estes alertas justificam que estudos futuros aprofundem a pesquisa de eventuais causas, nomeadamente no que se refere às desigualdades no acesso aos cuidados de saúde, essencialmente, por parte das mulheres com idades fora do rastreio.Este estudo permite concluir que o investimento na prevenção secundária contribuiu para justificar a diminuição da mortalidade por CCU na Região de Saúde do Centro. Como é conhecido o impacto do rastreio na mortalidade por CCU, é expectável que o investimento já efetuado pela ARSCentro, IP no programa de rastreio se continue a verificar.Palavras – chave: Cancro do Colo do Útero, Programa de Rastreio, mortalidade, padronização, adesão a nova metodologia.Cervical cancer (CC) is considered a preventable and treatable disease which can be effectively controlled by screening. It is the most serious consequence of infection by the high-risk human papillomavirus (HR-HPV), with major impact at the social, economic and individual levels. In Portugal, the mortality rate from cervical cancer has gradually reduced: from 7.4 to 3.7 per 100,000 women, from 1979 to 2013, respectively. Despite the reduction in mortality observed, there is an opportunity for improvement if the methodology of the population base screening is applied, which, coupled with vaccination against HPV seems to be an opportunity to obtain more tangible health gains.The Health Service of Portugal's Central Region has implemented a population-based screening program with 100% coverage of healthcare centres. Being of relevance to assess the impact of this screening program, this study aims to analyse its effect on mortality from cervical cancer at a regional level. Thus, an ecological, observational, cross-sectional and retrospective study was developed, which allows describing the occurrence of mortality from cervical cancer in time and space, given that no individual data is available. The calculation of the mortality was based on annual data of deaths from cervical cancer in the female resident population, from official statistics from the National Institute of Statistics (INE).The relevance of using the age group for cervical cancer screening (25 to 64 years) and greater than or equal to 65 years and the place of residence (municipality level), in periods every three years (2002-2004, 2005-2006, 2007-2010 and 2011-2013) was discussed in this study.To assess the impact of CC screening in all 78 parishes, grouped into 6 Health Centre groupings ("ACeS") and 2 local healthcare units ("ULS"), we used the indirect standardization method for the construction of a Comparative Index of Mortality or standardized ratio of mortality (RPM), taking as the standard population that of mainland Portugal and of the Health Service of Portugal's Central Region, and the specific mortality rate was calculated per 100,000 women.The study makes an evolutive analysis of mortality from cervical cancer in the region of the Centre of Portugal from 2002 to 2013, through four three-year periods.Generally, mortality from cervical cancer in the Health Service of Portugal's Central Region is favourable when compared to mainland Portugal, because we observed a reduction of 87.8 to 82.6 percentage points of RPM, from 2002 to 2013, and the significant decrease in the 2005-2007 period is positive, suggesting that the screening program has contributed strongly to the gains in health in the female population between 25 and 64 years of age.From results obtained in this study, 389 deaths were recorded between 2002 and 2013, and from these, 186 belonged to the age group of 25 to 64 years of age (47.8%), a value that is lower than that in mainland Portugal (51.6%). In the analysis of results for the age group of 25 to 64 years, the "ACeS" of Baixo Vouga ceased to be considered as "Warning sign" and the Cova da Beira one showed the best RPM values. Three ACeS (Pinhal Interior Norte, Pinhal Litoral and Pinhal Interior Sul of ULS White Castle) demonstrated increased RPM values, but their increase was not significant when compared to the continent and to the Health Center region. In the age group of greater than or equal to 65 years, we have verified some locations in the Health Service of Portugal's Central Region with increased and significant RPM, and they are branded as "warning signs", by comparison to the two standard populations. These alerts justify that future studies deepen research on possible causes, particularly with regard to inequalities in health care access, mainly by women with ages outside those of screening.This study allows us to conclude that the investment in secondary prevention has helped justify the reduction in mortality from cervical cancer in the Health Service of Portugal's Central Region. As the impact of screening on mortality from cervical cancer is known, it is expected that the investment already made by the ARS Centre on the screening program would continue to be made.Key words: Cervical Cancer, Screening Program, mortality, standardization, adherence to new methodology