Sportsman hernia, physiopathology and therapeutic approach

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaResumoIntrodução A hérnia do desportista ou pubalgia do atleta tem recebido crescente atenção como uma fonte de invalidez e tempo despendido pelos atletas. É uma condição de dor crónica inguinal em atletas, com uma incidência de 0,5 a 6,2%. É estimado que 5 a 18% de todas as lesões desportivas estejam relacionadas com a região inguinal. É mais frequentemente encontrada em atletas que praticam desportos envolvendo movimentos pélvicos de torção enquanto correm a alta velocidade como futebol, hóquei no gelo ou rugby. Foi atribuída a uma panóplia de diagnósticos como hérnia, hérnia incipiente,ponta de hérnia ou pubalgia. Não há consenso quanto a esta condição, especialmente na sua nomenclatura, situação que se tem revelado um desafio para a realização de um diagnóstico preciso, e consequentemente, na instituição do tratamento adequado.Material e MétodosEfectuou-se pesquisa nas bases de dados electrónicas PUBMED e INDEX das revistas médicas portuguesas disponíveis em www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ewww.indexonline.pt, com as palavras-chave: sportsman´s groin, athletic pubalgia,inguinal disruption e groin pain. Foram identificados cerca de 1400 artigos, e após filtragem para o tipo de artigo (excluindo editoriais, guidelines, meta-análises, artigos de jornal e case-reports), ano de publicação, idioma e acessibilidade, apenas 120 eram realmente relacionados com o tema em estudo. Após a sua leitura foram selecionados 52 artigos, em função da atualidade da publicação e da adequação potencial ao tema, que constam na bibliografia. DesenvolvimentoDisrupção Inguinal (ID) pode ser definida como dor, de carácter agudo ou crónico, que ocorre predominantemente na região inguinal, perto do tubérculo púbico,onde não existe nenhuma outra patologia evidente, como uma hérnia inguinal verdadeira, que explique a sintomatologia. O diagnóstico clínico pode ser feito com pelo menos três dos cinco sinais abaixo descritos:1. Sensibilidade localizada (Pinpoint tenderness) sobre o tubérculo púbico no ponto de inserção do tendão conjunto;2. Sensibilidade (tenderness) palpável sobre o anel inguinal profundo;3. Dor ou dilatação do anel inguinal profundo, sem hérnia obviamente evidente;4. Dor na origem do tendão do longo adutor;5. Dor ou desconforto difuso na virilha, geralmente irradiando para o períneo, face interna da coxa, ou através da linha média.Na ID, a parede posterior do canal inguinal, composta exclusivamente pela fascia transversalis, está enfraquecida. Alguns atletas poderão apresentar também disrupção da aponevrose do músculo oblíquo externo. O achado mais frequente, em 85% dos atletas é uma parede posterior do canal inguinal enfraquecida. A RM é o exame de eleição para o diagnóstico de ID. A sua utilidade reside no facto de permitir a exclusão de outras patologias como dano acetabular, patologia da anca, ruturas musculares e lesões no osso púbico. A correcção cirúrgica nem sempre está indicada, e a fisioterapia e reabilitação são fortemente recomendadas para todos os atletas em primeira instância.Os objectivos-chave são: libertar a tensão anormal presente no canal inguinal e reconstruir a sua parede posterior com auxílio de uma prótese ou sutura simples, para suplantar a fragilidade. Nenhum procedimento cirúrgico demonstrou eficácia superior, com a abordagem aberta e laparoscópica a obterem excelentes resultados.Recomenda-se uma tenotomia do adutor combinado com reparação herniária,sempre que a sintomatologia das anormalidades do adutor não possam ser corrigidaspreoperatoriamente.ConclusãoA avaliação do atleta requer uma abordagem multidisciplinar, desde o treinador,preparador físico, fisioterapeuta, fisiatra, imagiologista, cirurgião geral e eventualmente um ortopedista. Para atletas com um diagnóstico de hérnia do desportista, que reportem insucesso após instituição de medidas conservadoras, devem ser consideradas várias opções cirúrgicas. Nos atletas sintomáticos, sem achados relevantes ao exame físico ou nos exames complementares de diagnóstico, será lícito realizar exploração cirúrgica e consequentemente reparação da parede abdominal e/ou tenotomia dos adutores, com neurotomia do nervo ilioinguinal e ramo genital do nervo genitofemoral, como solução para a dor. Estudos que comparam a eficácia da abordagem aberta e laparoscópica, são escassos ou inexistentes no entanto destaca-se a vantagem clara das técnicas cirúrgicas,nomeadamente laparoscópicas, quanto ao tempo diminuto de retorno às actividades desportivas. A tenotomia dos adutores tem ganho destaque pela sua capacidade de resolução do quadro álgico, quando associada ao reforço da parede posterior do canal inguinal com a utilização de uma prótese.AbstractIntroductionThe athlete's athletic hernia or pubalgia has received increasing attention as a source of disability and time spent by athletes. It is a condition of chronic inguinal pain in athletes, with an incidence of 0.5 to 6.2%. It is estimated that 5 to 18% of all sports injuries are related to the inguinal region. It is most often found in athletes who engage in sports involving pelvic torsion movements while running at high speeds such as football, ice hockey or rugby. It is attributed to a panoply of diagnoses such as hernia,incipient hernia, hernia tip or pubalgia. There is no consensus on this condition,especially in its nomenclature, which has proved to be a challenge for a precise diagnosis and, consequently, for the institution of appropriate treatment.Materials and MethodsWe searched the electronic databases PUBMED and INDEX of Portuguese medical journals available at www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ and www.indexonline.pt, with the key words: sportsman's groin, athletic pubalgia , inguinal disruption and groin pain. About 1400 articles were identified, and after filtering for the type of article (excluding editorials, guidelines, meta-analyzes, journal articles and case reports), year of publication, language and accessibility, only 120 were actually related to the topic in study. After its reading, 52 articles were selected, depending on the current publication and the potential adequacy to the theme, which are included in the bibliography.DevelopmentID can be defined as acute or chronic pain, occurring predominantly in the inguinal region, near the pubic tubercle, where there is no other obvious pathology, such as a true inguinal hernia, which explains the symptomatology. Clinical diagnosis can be made with at least three of the five signs described below:1. Pinpoint tenderness on the pubic tubercle at the point of insertion of the tendon conjoint;2. Palpable tenderness on the deep inguinal ring;3. Pain or dilation of the deep inguinal ring, with no obvious hernia;4. Pain in the origin of the tendon of the long adductor;5. Diffuse pain or discomfort in the groin, usually radiating to the perineum, inner thigh,or through the midline.In ID, the posterior wall of the inguinal canal, composed exclusively of the transversalis fascia, is weakened. Some athletes may also present disruption of external oblique muscle aponeurosis. The most frequent finding in 85% of athletes is a weakened posterior wall of the inguinal canal. MRI is the exam of choice for the diagnosis of ID. Its usefulness is that it allows the exclusion of other pathologies such as acetabular damage, hip pathology, muscular ruptures and lesions in the pubic bone. Surgical correction is not always indicated, and physiotherapy and rehabilitation are strongly recommended for all athletes in the first instance. The key objectives are: to release the abnormal tension present in the inguinal canal and reconstruct its posterior wall with the aid of a simple prosthesis or suture, to overcome the fragility. No surgical procedure demonstrated superior efficacy, with the open and laparoscopic approach achieving excellent results. Adductor tenotomy combined with hernia repair is recommended,provided that the symptomatology of adductor abnormalities cannot be corrected preoperatively.ConclusionThe evaluation of the athlete requires a multidisciplinary approach, from the coach, physical trainer, physiotherapist, physiatrist, imaging, general surgeon and eventually an orthopedist. For athletes with a hernia diagnosis who report failure after institution of conservative measures, several surgical options should be considered. In symptomatic athletes, with no findings relevant to the physical examination or complementary diagnostic exams, surgical exploration and consequent repair of the abdominal wall and / or tenotomy of the adductors, with ilioinguinal nerve neurotomyand genitofemoral genital branch, may be performed as a solution for the pain. Studies comparing the efficacy of the open and laparoscopic approach are scarce or nonexistent. However, the clear advantage of surgical techniques, particularly laparoscopic ones, is less time to return to sports activities. The tenotomy of the adductors has gained prominence due to its ability to resolve the pain when associated with the reinforcement of the posterior wall of the inguinal canal with the use of prosthesis