Peri-implant soft tissue augmentation with a strip gingival graft and xenogeneic collagen matrix

Trabalho de Projeto do Mestrado Integrado em Medicina Dentária apresentado à Faculdade de MedicinaIntrodução: A reabilitação com implantes dentários é considerada um procedimento previsível e cada vez mais frequente na prática clínica diária. O papel desempenhado pelo tecido queratinizado na longevidade dos implantes dentários, é suscetível de controvérsia. Uma banda de tecido queratinizado adequada pode ser importante no controlo de placa e na manutenção da saúde dos tecidos moles peri-implantares. Diversas técnicas têm sido descritas, sendo a vestibuloplastia, através de um retalho de posicionamento apical (RPA/V) em combinação com enxertos autógenos gengivais livre (EGL) ou de tecido conjuntivo (ETC), a mais preconizada. Desvantagens inerentes ao processo de colheita destes enxertos incitaram os clínicos a procurar técnicas alternativas, com resultados previsíveis. A técnica de aumento de tecido queratinizado recorrendo a matrizes de colagénio xenógenas (MCX) combinada com uma banda de enxerto gengival livre (B-EGL) revela-se promissora.Objetivos: O propósito deste trabalho foi realizar uma revisão do tipo sistematizada para avaliar a eficácia clínica da técnica de aumento de tecidos moles peri-implantares, que recorre ao uso de matriz de colagénio xenógena combinada com uma banda de enxerto gengival livre comparando-a com as demais técnicas disponíveis. Adicionalmente, pretende-se reportar um caso clínico em que foi utilizada essa mesma técnica, sendo os seus resultados interpretados à luz da evidência científica disponível apresentada nesta revisão sistematizada da literatura.Material e Métodos: Realizou-se pesquisa bibliográfica na Medline (Pubmed) para estudos em humanos, desde 1 de Janeiro de 1966 até 10 de Abril de 2017. Foram incluídos estudos com metodologia tipo "série de casos com 5 ou mais doentes", "estudos caso-controlo", "estudos coorte", "estudos clínicos controlados", "estudos clínicos randomizados", "revisões sistemáticas" e "meta-análises", com um período mínimo de follow-up de 3 meses. Englobaram-se estudos em que foram avaliados alguns dos seguintes parâmetros: inserção clínica, ganho de altura de tecido queratinizado, volume de tecido, variáveis dependentes do doente como satisfação estética e desconforto pós-operatório. A pesquisa foi complementada com uma pesquisa manual recorrendo a revistas consideradas de referência.Resultados: Após o escrutínio inicial dos títulos e resumos, obtivemos 13 artigos para inclusão na revisão sistematizada: 4 série de casos, 4 estudos clínicos randomizados, 5 revisões sistemáticas. A heterogeneidade entre estudos foi associada a risco de viéses. Resultados significativamente superiores foram obtidos com retalho de posicionamento apical/vestibuloplastia e enxerto gengival livre ou enxerto tecido conjuntivo, no ganho de tecido queratinizado e volume de tecidos moles. No que concerne à morbilidade e tempo operatório, foram alcançados resultados mais favoráveis com matrizes de colagénio, apesar de ocorrer menor queratinização e existir maior contração tecidular (>50%). A aplicação de matriz de colagénio está relacionada com grande variabilidade no ganho de largura de tecido queratinizado (entre 1.5 e 10 mm).Conclusões: Todas as técnicas apresentaram níveis de eficácia, contudo a técnica de eleição continua a ser o retalho de posicionamento apical com enxertos gengivais autógenos. A técnica com retalho de posicionamento apical/vestibuloplastia e matriz de colagénio xenógena + combinada com uma banda de enxerto gengival livre, melhora a morbilidade e conforto do doente e apresenta boa eficácia. A combinação da banda de enxerto gengival livre parece minimizar a contração cicatricial da matriz de colagénio xenógena, podendo assumir-se como alternativa viável, na correção de defeitos peri-implantares.Palavras-chave: gengivoplastia/métodos; tecido queratinizado; enxerto gengival livre; matriz colagénio; autoenxerto gengival; gengiva aderente; aumento tecido mole; implante dentário.Introduction: Rehabilitation with dental implants is considered a predictable and increasingly frequent procedure in daily clinical practice. The role played by keratinized tissue in the longevity of dental implants, is susceptible to controversy. A suitable keratinized tissue band may be important in plaque control and maintenance of peri-implant soft tissue health. Several techniques have been described, and vestibuloplasty, through an apically positioned flap/vestibuloplasty (APF/V) in combination with free gingival autogenous grafts (FGG) or connective tissue grafts (CTG) is the most recommended technique. Disadvantages inherent to the harvesting process of these grafts prompted clinicians to seek alternative techniques with predictable results. The keratinized tissue augmentation technique using xenogeneic collagen matrices (XCM) combined with a strip free gingival graft (B-FGG) is shown to be promising.Objectives: The purpose of this study was to perform a systematized review to evaluate the clinical efficacy of the peri-implant soft tissue augmentation technique, using xenogeneic collagen matrix combined with a strip free gingival graft and comparing it with other available techniques. Additionally, it is intended to report a clinical case in which the same technique was used, and its results were interpreted based on the available scientific evidence presented in this systematized review of the literature.Methods: We conducted a literature search in Medline (Pubmed) for human studies, from January 1, 1966 to April 10, 2017. Different types of methodology were accepted, ranging from “case series with 5 or more patients”, “Case-control studies”, “cohort studies”, “controlled clinical trials”, “randomized clinical trials”, “systematic reviews” and “meta-analyzes” with a minimum 3 months follow-up period. We included studies in which some of the following parameters were evaluated: clinical insertion, keratinized tissue height gain, tissue volume, dependent variables of the patient such as aesthetic satisfaction and postoperative discomfort. The research was complemented with a manual search using journals considered of reference.Results: After initial scrutiny of titles and abstracts, we obtained 13 articles for inclusion in the systematized review: 4 case series, 4 randomized clinical trials, 5 systematic reviews. Heterogeneity between studies was associated with risk of bias. Significantly higher results were obtained with apically positioned flap/vestibuloplasty and free gingival graft or connective tissue graft for keratinized tissue gain and soft tissue volume. Regarding patient morbidity and surgery time, more favorable results were obtained with collagen matrices, although less keratinization occurred and there was greater tissue contraction (> 50%). The application of collagen matrix is related to great variability in the increase of keratinized tissue width (between 1.5 and 10 mm).Conclusions: All techniques presented levels of efficacy, however, the technique of choice remains the apically positioned flap/vestibuloplasty with autogenous gingival grafts. The apically positioned flap/vestibuloplasty and xenogeneic collagen matrix + strip free gingival graft technique improves patient morbidity and comfort and has good efficacy. The combination of a strip free gingival graft seems to minimize xenogeneic collagen matrix scar tissue contraction and may be a viable alternative in the correction of peri-implant defects.Key-words: gingivoplasty/methods; keratinized tissue; free gingival graft; collagen matrix; gingival autograft; attached gingiva; soft tissue augmentation; dental implantUniversidade de Coimbra - 500 euro