Estado anterior : contributo para a sua caracterização na perspectiva da avaliação médico-legal

Dissertação de mestrado em Medicina (Medicina Legal e Ciências Forenses), apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraUm problema complexo da avaliação do dano corporal pós-traumático para fins de reparação ocorre quando nos deparamos com a existência de um estado anterior ao traumatismo. A forma como é valorado o estado anterior, sem critérios de homogeneidade entre os diversos peritos médicos, origina, com alguma frequência, dificuldades interpretativas que impedem uma correcta avaliação do dano pós-traumático. Mesmo na vertente clínica da abordagem médico-legal desta temática, as orientações específicas sobre a sua metodologia de avaliação são escassas. Assim, a pouca informação sobre esta matéria a nível nacional, sobretudo na vertente médico-legal, aliada à complexidade da sua análise e à falta de uniformização neste tipo de avaliação, constituíram as principais motivações do estudo agora apresentado. Foram avaliadas as possíveis associações existentes entre patologias orgânicas ou traumáticas e um estado anterior, com o objectivo de melhor descrever os princípios gerais e específicos para o estabelecimento da imputabilidade e/ou agravamento dessas mesmas patologias. Neste enquadramento foi ainda efectuado um estudo retrospectivo, tendo por base perícias médico-legais, onde as lesões traumáticas provocaram um eventual agravamento do estado anterior ou em que este influenciou negativamente as consequências do traumatismo. Foram descritos alguns casos, enfatizando a metodologia de avaliação médico-legal e a forma de valorização do estado anterior. A título de exemplo, pode referir-se que a frequência de uma artrose cervical na população em geral é elevada e, muitas vezes, assintomática, pelo que é lícito questionar a responsabilidade do traumatismo no agravamento de uma artrose ou no desencadeamento da sua expressão sintomática. Nas hérnias discais pode aceitar-se a influência do traumatismo apenas quando o intervalo temporal é inferior a três ou quatro meses (podendo, no entanto, ser maior no caso de fractura vertebral pós-traumática) e v não for encontrada qualquer outra causa favorável ao aparecimento desta lesão. Um traumatismo pode desencadear ou agravar o quadro clínico de lesões da coifa de rotadores pré-existentes. Um reumatismo inflamatório pode ser desencadeado ou agravado por um evento traumático, desde que o intervalo temporal livre esteja ausente (nas espondiloartropatias) ou seja inferior a três meses (nas artrites periféricas). Um traumatismo físico ou psíquico pode desencadear ou agravar a situação clínica de uma psoríase, sendo que o intervalo de aparecimento não deve ser superior a cinco ou seis semanas. No que se refere à esclerose múltipla, aceita-se que o traumatismo apenas possa gerar um impulso evolutivo desta patologia. Um evento traumático pode provocar uma epilepsia pós-traumática, pode agravar uma epilepsia pré-existente ou até desencadear o aparecimento de uma epilepsia latente. O nexo de causalidade entre um traumatismo e um enfarte agudo do miocárdio é mais facilmente estabelecido na ausência de factores de risco cardiovasculares e quando este quadro patológico ocorre nos momentos subsequentes ao traumatismo. Para que o traumatismo possa revelar ou agravar uma tuberculose, o seu intervalo de aparecimento deve estar compreendido entre um mês a seis meses na tuberculose osteo-articular periférica, entre quinze dias a seis meses na tuberculose urogenital e até trinta meses na tuberculose vertebral. Para se discutir o estabelecimento do nexo de causalidade entre um traumatismo e o aparecimento de uma arteriopatia dos membros inferiores, o intervalo temporal deve ser inferior a um ano. Para que o traumatismo possa agravar uma diabetes mellitus pré-existente ou até desencadear uma diabetes mellitus insulino-dependente, o intervalo temporal não deve exceder os quatro ou seis meses. Em determinadas circunstâncias poderá aceitar-se o papel do traumatismo na aceleração evolutiva do cancro, estimulando a sua disseminação. vi Em regra, a verificação de um dano físico ou patológico anterior não constitui, usualmente, uma tarefa complexa. Porém, estabelecer com rigor e precisão a influência que esse estado anterior pode assumir na situação em avaliação, pode revelar-se difícil, até porque a valorização do estado anterior depende, em grande medida, do ramo do Direito em que a perícia se processa. Na verdade, se no âmbito do Direito do Trabalho, são várias as regras que devem ser aplicadas nestes casos, o mesmo já não ocorre no âmbito do Direito CivilIn the evaluation of post-traumatic corporal damage, a complex problem can exist, when we are faced with a prior state to trauma. The way the prior state is valued, with no homogenous criteria among medical experts, often originates interpretive difficulties that, sometimes, do not allow a proper evaluation of post-traumatic damage. Even in the clinical aspect of a medico-legal approach, there are very few guidelines on its methodology assessment. In fact there is very lack information on this subject in our country, especially related to legal medicine, and thus, the complexity of its analysis and the deficient standardization criteria in this type of evaluation were the main motivations of the study presented here. We evaluated the possible associations between organic or trauma pathologies and a prior state, in order to better describe the general and specific principles for establish the imputability and/or aggravation of these pathologies. A retrospective study based on medico-legal cases was also performed, where traumatic injuries had caused an aggravation of the prior state or had negatively influenced the consequences of the trauma. Some cases were described, emphasizing the forensic evaluation methodology and the assessment of the prior state. For example, the frequency of a cervical osteoarthritis in the general population is high and often asymptomatic and is therefore licit to ask the responsibility of a trauma to improve the arthritis or the onset of its symptomatic expression. In disc herniations it can be accepted that trauma can influence but only when the latency period is less than three or four months (which may, however, be higher in a vertebral posttraumatic fracture) and no other cause that led to this kind of injury is present. A trauma can trigger or aggravate the pre-existing lesions of the rotator cuff. An inflammatory rheumatism can be triggered or aggravated by a traumatic event, since the latency ix period is absent (in spondyloarthropathies) or less than three months (in peripheral arthritis). A physical or mental trauma can trigger or aggravate psoriasis in a clinical situation, but its appearance interval should never be higher than five or six weeks. With regard to multiple sclerosis, it is accepted that trauma can only generate a thrust rolling in this pathology. A traumatic event can cause post-traumatic epilepsy, may aggravate a pre-existing epilepsy or can be responsible for a latent epilepsy. The imputability between trauma and acute myocardial infarction is most easily established in the absence of cardiovascular risk factors and when it occurs right after the trauma. The trauma may reveal or intensify tuberculosis when its appearance interval varies between one to six months in peripheral osteo-articular tuberculosis, between fifteen days to six months in urogenital tuberculosis, and is up to thirty months in spinal tuberculosis. To establish imputability between trauma and the appearance of a lower limbs arteriopathy, a free interval less than one year must be present. To aggravate a pre-existing diabetes mellitus or even to trigger an insulin-dependent diabetes mellitus, the free interval must not exceed four to six months. Under certain circumstances it can be accepted that trauma may be responsible for a cancer increasing, encouraging its spread. In general, the evaluation of a previous injury or disease is not a complex task. However, it can be difficult to establish, with careful precision and accuracy, the influence of this prior state in the situation assessment. In fact, there are several rules that must be applied when analyzing Labor Law expertises, not existent when evaluating Civil Law case