Nevroma de Morton : estado da arte e o caso particular do CHUC

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina (Ortopedia), apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraO Nevroma de Morton foi inicialmente descrito por Thomas George Morton, em 1846. É uma lesão do sistema nervoso periférico, incluída no diagnóstico diferencial de dor no antepé, sendo uma das causas mais frequentes de metatarsalgia. É uma patologia que afecta tipicamente mulheres de meia idade, sendo o calçado o principal diferenciador da incidência entre os dois géneros, já que os sapatos estreitos e pontiagudos potenciam a doença e os sapatos dos homens tendem a ser mais largos e rasos. Os sapatos de salto alto e caixa estreita comprimem as estruturas ósseas, ligamentares, musculares e nervosas do antepé, provocando dor e inflamação, e fazem com que o peso corporal seja suportado por estas estruturas do antepé, aumentando a pressão sobre o mesmo. Actualmente, há várias teorias que explicam a etiologia, sendo que estas estão interligadas, englobando uma conjugação de vários factores, como o traumatismo crónico, a isquémia, o aparecimento de bursite intermetatársica e o entrapment nervoso. Estes factores podem ocorrer concomitantemente. O diagnóstico do Nevroma de Morton é essencialmente clínico, com base numa anamnese detalhada e no exame físico completo. Vários estudos têm mostrado que o diagnóstico clínico é mais sensível e específico, sendo o gold standard nesta patologia. Os quatro sinais clínicos mais frequentemente associados à presença do Nevroma de Morton são: espaço intermetatársico doloroso à palpação, teste de Mulder com click audível, percussão plantar dolorosa, e défice sensorial na ponta dos dedos. A investigação radiológica é útil quando é necessário excluir outras causas de metatarsalgia, ou nos casos de suspeita de múltiplas lesões ou envolvimento de múltiplos espaços interdigitais. 4 A nível histológico, o Nevroma de Morton é caracterizado pela presença de alterações de fibrose peri e epineural, alterações vasculares degenerativas e hiperplasia dos feixes nervosos. A hialinização do tecido do endoneuro e deposição de material amorfo envolvendo os feixes afectados também ocorrem frequentemente. O tratamento do Nevroma de Morton assenta sobre dois pilares: o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico. A comunidade científica é quase unânime em considerar o tratamento conservador como primeira linha, englobando alterações a nível do calçado, utilização de palmilhas e injecção de anti-inflamatórios. Quando os sintomas persistem ou recorrem frequentemente, deve optar-se por um tratamento cirúrgico. A excisão do Nevroma de Morton continua a ser o procedimento mais utilizado. No entanto, apesar de ser um método muito popular, os resultados não têm sido os esperados. Para além da excisão do Nevroma, apresenta-se ainda outras alterativas, como a descompressão endoscópica, a descompressão minimamente invasiva e a neuroablação criogénica. O acompanhamento dos doentes após tratamento conservador ou cirúrgico é de extrema importância devido à alta taxa de recidiva sintomática, e à ocorrência de complicações. As principais complicações da nevrectomia são a dormência do espaço interdigital correspondente e, por vezes, até mesmo a superfície plantar do pé. Outro problema comum após resseção cirúrgica é o aparecimento de nevromas recorrentes. Qualquer procedimento invasivo apresenta ainda o risco inerente de infecção. Na segunda parte deste trabalho apresenta-se um estudo casuístico do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra – CHUC, em que se analisaram dados relativos a doentes com diagnóstico clínico de Nevroma de Morton. Estes doentes foram submetidos a cirurgia de ressecção entre Agosto de 2006 e Dezembro de 2012 e as peças excisadas foram analisadas pela Anatomia Patológica, no sentido de se confirmar o diagnóstico. 5 Nesta análise, concluiu-se que o Nevroma de Morton é uma patologia que afecta maioritariamente mulheres, numa relação homens/mulheres de 1/5,3, com uma idade média no diagnóstico de 53,3 anos. Não há diferenças de incidência entre o pé direito e o pé esquerdo e foi registado o mesmo número de Nevromas no 2º e no 3º espaços interdigitais. As alterações observadas pela anatomia patológica são características do NM, como as alterações degenerativas e a fibrose perineural, presentes na grande maioria das peças excisadas, mas também a hiperplasia dos feixes nervosos e a hiperplasia vascular, bastante prevalentes também nestas peças. Estes dados confirmaram que o diagnóstico clínico tem um valor preditivo positivo bastante alto, sendo que 58 das 60 peças excisadas eram Nevroma de Morton (96,7%).Morton’s Neuroma was firstly described in 1846, by Thomas George Morton. It is a peripheral nervous system disease, included in the differential diagnosis of forefoot pain, and being one of the most frequent causes of metatarsalgia. It typically affects middle aged women, and the footwear is the major differentiator of the incidence between the two genders, because tight and pointed shoes potentiate this disease, and men’s shoes tend to be larger and lower. High heels shoes and tight boxes compress forefoot structures like bones, ligaments, muscles and nerves, causing pain and inflammation and increase the pressure on them, because they have to support the body weight. Nowadays, there are several etiological theories, and they are intertwined, englobing factors like chronic trauma, ischemia, intermetatarsal bursitis and nervous entrapment. This factor can occur simultaneously. Morton’s Neuroma diagnosis is essentially clinical, based on a complete history and physical examination. Several studies have shown that this is more sensitive and specific, being the gold standard in this disease. The four clinical signs more frequently associated to the presence of Morton’s Neuroma are: painful intermetatarsic space when palpated, audible Mulder click, painful plantar percussion and sensorial loss in the tip toes. Radiologic investigation is usefull when it comes to exclude other causes of metatarsalgia, or when multiple lesions or multiple spaces involved are suspected. Histologically, Morton’s Neuroma is characterised by the presence of peri and epineural fibrosis, degenerative vascular changes and nervous fibers hyperplasia. Endoneurial hyalinization and amorphous material deposition involving affected branches occur frequently. 7 Conservative treatment must be the first option, like changing footwear, orthotesis and corticoid injections. Surgical treatment is the definitive one, and should be done when conservative treatment fails. Morton’s Neuroma excision continues to be the standard procedure, even though the results are not the expected. There are alternatives, like endoscopic decompression, minimally invasive decompression and criogenic neuroablation. The follow-up of these patients is extremely important due to the high recurrence rates and post-op complications, like loss of sensitivity in the interspace or the foot sole and the appearance of new neuromas. Every invasive procedure has it’s own risk of infection. In the second part of this work, a case study was made in Centro Hospitalar Universitário de Coimbra – CHUC, and data regarding patients with clinical diagnosis of Morton’s Neuroma was analyzed. This patients were submited to Morton’s Neuroma resection between August 2006 and December 2012 and the specimens went to pathological analysis to confirm the diagnosis. In this study we concluded that Morton’s Neuroma is a pathology that affects mainly women (men/women= 1/5,3), with an average age at diagnosis of 53,3 years. There’s no difference between right and left foot and we register the same number of neuromas in the 3rd and 2nd interdigital spaces. Histologic changes were identified, like degenerative changes and perineural fibrosis, present on the vast majority of the pieces, as branches and vascular hyperplasia. This data confirmed that clinical diagnosis has a high positive predictive value, because 58 of the 60 pieces were Morton Neuroma (96,7%)