Medicação potencialmente inapropriada em idosos : fisiopatologia e métodos de prevenção de nefrotoxicidade

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina, área cientifica de Geriatria, apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução:Durante o século passado a esperança de vida aumentou substancialmente levando a um aumento significativo do número de pessoas idosas. Estima-se que em 2025 haverá mais de 800 milhões de pessoas com mais de 65 anos em todo o mundo. Este envelhecimento da população e o consequente aumento da prevalência de doenças crónicas conduziram a uma polimedicação e a um recurso a fármacos potencialmente inapropriados. Os idosos, caracteristicamente, apresentam alterações anatómicas e funcionais que condicionam a farmacodinâmica e a farmacocinética dos fármacos, com uma maior suscetibilidade a reações adversas a medicamentos, sendo por isso, um grupo de risco elevado. Os objetivos deste artigo foram compreender as alterações anatómicas e funcionais características do processo de envelhecimento renal; clarificar os principais mecanismos de nefrotoxicidade; perceber as suscetibilidades que levam à nefrotoxicidade em idosos; identificar os principais causadores de nefrotoxicidade e procurar formas de prevenção da nefrotoxicidade naquela população. Materiais e métodos: Foi efetuada uma revisão de bibliografia publicada entre 2001 e 2015 e disponível no sítio da Internet da PubMed. Acedi a alguns artigos de publicação mais antiga para abordar alguns estudos importantes realizados nesses anos (artigos dos anos 1983, 1989, 1996, 1997, 1998 e 2000) e alguma informação foi obtida do livro Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Edition, e do capítulo Patologia Nefrológica e envelhecimento do livro Geriatria fundamental Saber e Praticar. Resultados: Apresenta-se uma visão geral da fisiopatologia, epidemiologia, causas, medidas de prevenção geral do envelhecimento e medidas específicas de prevenção da 6 nefrotoxicidade disponíveis, bem como os avanços recentes nesta área. De acordo com os estudos publicados, a reação adversa mais importante associada a fármacos em idosos é a lesão renal aguda nefrotóxica. Sendo os principais agentes associados: meios de contraste, anti-inflamatórios não esteróides, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antibióticos (nomeadamente aminoglicosídeos, anfotericina B e vancomicina), agentes antivirais (como aciclovir) e agentes quimioterápicos (sobretudo com metotrexato e cisplatina). Relativamente à prevenção de efeitos nefrotóxicos, primeiramente foram avançadas medidas gerais de prevenção do envelhecimento, nomeadamente, a restrição calórica, o controlo da pressão arterial e dos fatores metabólicos, os agonistas PPAR- e os antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Posteriormente, foi referida a importância da taxa de filtração glomerular estimada em todos os idosos como medida inicial para prevenção dos efeitos nefrotóxicos e como orientação da decisão a tomar em relação à necessidade de ajustamento das doses e à realização ou não de exames de diagnóstico com administração de meios de contraste. Por fim, são apresentadas medidas gerais de prevenção da nefrotoxicidade como a otimização do estado hemodinâmico, a expansão do volume sanguíneo de forma adequada usando fluidos isotónicos, o uso de fármacos nefrotóxicos em idosos apenas quando indispensável e, caso necessário, ajustamento das doses consoante a taxa de filtração glomerular estimada e monitorização terapêutica dos fármacos potencialmente nefrotóxicos. Sendo que para exposições a fármacos nefrotóxicos específicos, estratégias preventivas etiologia-específicas podem ser usadas segundo os estudos que têm sido publicados. Discussão e Conclusão: Concluiu-se que a decisão terapêutica deve ser tomada de forma individualizada, tendo em conta as comorbilidades dos idosos, a sua história medicamentosa, bem como a taxa de filtração glomerular estimada. Entre todas as medidas propostas as que se mostraram mais consensuais foram: o uso de contraste com baixa osmolaridade ou isoosmolar e em baixo volume e uma hidratação intravenosa com soro salino ou bicarbonato de sódio na prevenção da nefropatia induzida por contraste, uma história completa da medicação para evitar interações medicamentosas, um ajuste das doses à taxa de filtração glomerular estimada e uma monitorização dos níveis de fármaco ao administrar antibióticos. São vários os estudos realizados sobre a temática de envelhecimento e a sua maior suscetibilidade a nefrotoxicidade, porém, ainda não se conhecem as medidas preventivas “ótimas” a aplicar. Há necessidade de realização de estudos randomizados de elevada qualidade que avaliem o uso das novas medidas preventivas apresentadas para idosos, para que se possa proceder a recomendações definitivas, bem como de realização de estudos a longo prazo, que são importantes para definição de possíveis efeitos não conhecidos até agoraIntroduction: Over the last century, life expectancy increased substantially leading to a significant increase of elderly people. By 2025, it is expected that more than 800 million people worldwide will be over 65. Population ageing and subsequent increase of chronic illnesses led to multiple medication and use of potentially inadequate drugs. Elderly people feature typical anatomic and functional changes that influence drug pharmacodynamics and pharmacokinetics, and are more likely to experience adverse reactions to medicine therefore being a high risk group. This paper aims to understand anatomic and functional changes that characterize renal ageing process; clarify main nephrotoxicity mechanisms; understand proneness to nephrotoxicity in elderly people; identify main nephrotoxicity causes and search for ways to prevent nephrotoxicity among that same population. 8 Materials and methods: It was performed a bibliographical review of contents published between 2001 and 2015 and available at PubMed. Older papers to address some important studies performed in those years were used (1983, 1989, 1996, 1997, 1998 e 2000). Some information from the book Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Edition, and the chapter Patologia Nefrológica e envelhecimento from the book Geriatria fundamental Saber e Praticar were used. Results: This paper presents an overview of pathophysiology, epidemiology, causes, general measures to prevent ageing and available specific measures to prevent nephrotoxicity, as well as recent developments in this field. According to published studies, the most important adverse reaction associated to drugs in elderly people is nephrotoxic acute renal injury with the main agents associated being: contrast agents, non-steroid anti-inflammatory drugs, angiotensin converting enzyme inhibitors, antibiotics (namely, aminoglycosides, amphotericin B and vancomycin), antiviral agents (like acyclovir) and chemotherapy agents (mainly methotrexate and cisplatin). At first, general measures for the prevention of ageing were suggested regarding prevention of nephrotoxic effects. These were calorie restriction, blood pressure and metabolic factors monitoring, PPAR- agonists and renin-angiotensin-aldosterone system antagonists. Then, the importance of estimated glomerular filtration rate in elderly people was further referred an initial measure to prevent nephrotoxic effects and to guide the decision to be made regarding the requirements for dose adjustments and performing or not performing diagnostic examinations using contrast agents. Lastly, this paper presents general measures to prevent nephrotoxicity, like hemodynamic status optimization, appropriate volume expansion using isotonic fluids, nephrotoxic drugs use in elderly people only in cases where it is strictly necessary and, if appropriate, dose adjustment depending on estimated glomerular filtration rate and therapeutic monitoring of potentially nephrotoxic drugs. In cases of exposure to specific nephrotoxic drugs and according to published studies, preventive etiological specific strategies can be used. Discussion and Concluding Remarks: The main conclusion of this paper is that the therapeutic decision should be individualized, taking into account elderly people comorbidity, their medicine history, and the estimated glomerular filtration rate. Among all suggested measures, the most consensual were: the use of low osmolarity or iso-osmolar contrasts in small volumes and intravenous hydration with saline or sodium bicarbonate solution to prevent contrast-induced nephropathy, a full medicine history to prevent drug interactions, adjustment of doses to estimated glomerular filtration rate and monitoring drug levels when administering antibiotics. There are several studies performed that address the theme of ageing and its higher proneness to nephrotoxicity, however, there are no known “optimal” preventive measures to be applied. There is the need to perform high quality randomized studies which assess the use of these new preventive measures presented for the elderly people, in order to proceed to definitive recommendations and long-term studies which are important to establish potential effects unknown to date