Remifentanilo vs. bloqueo central epidural para control del dolor postoperatorio en cirugía vascular de urgencias

Introduction: The appropriate management of postoperative pain is a priority among the objectives of the anesthesiologist. In patients with severe surgical vascular pathology, an effective analgesic treatment is usually provided with epidural continuous blockade. However, the intravenous administration of analgesics, either opiates or non opiates, is an alternative to the epidural route when this has to be dismissed. Clinical case: We present the case of a 63-years old male patient carrying a femoro-popliteus bypass in the first portion of the left lower limb that underwent emergency surgery after being diagnosed of a false septic aneurysm in the left iliac artery with breakage of the femoro-popliteus anastomosis. General anesthesia based on remifentanyl was decided instead of epidural central blockade due to the urgent nature of the surgery and the regular intake of antiplatelet aggregants. The administration of fentanyl at sedoanalgesic doses (<0,2 µg.kg-1.min-1) was planned as postoperative analgesic strategy . The patient entered in the APPU extubated, with spontaneous ventilation and a VAS score of 2-3. Twelve hours after his admittance to the APPU, the patient underwent surgery due to the presence of clinical signs that clearly suggested an acute ischemia in MM.II. Despite this, the degree of comfort and the VAS score did not changed during that period. Discussion: Remifentanyl chlorhidrate is an opiate with an extremely short action and a great analgesic power. Due to its pharmacokinetic properties, it is a predictable drug in terms of the onset of its action and the end of its effects, regardless the infusion or the total dose administered. Given the lack of a residual analgesic effect after the general anesthesia with this drug, an appropriate postoperative analgesic plan must be established. Remifentanyl at doses < 0,2 µg.kg-1.min-1 allows to optimize the analgesia and comfort of patients in the APPU and, hence, it is an alternative to epidural central blockade for the management of postoperative pain in emergency vascular surgery.El correcto tratamiento del dolor postoperatorio constituye una prioridad dentro de los objetivos del anestesiólogo. En pacientes con patología vascular severa quirúrgica, el tratamiento analgésico efectivo se suele realizar mediante bloqueo continuo epidural. Sin embargo, la administración de analgésicos, tanto opiáceos como no opiáceos, por vía intravenosa, es una alternativa a la vía epidural cuando esta es desestimada. Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 63 años portador de un bypass fémoro-poplíteo a primera porción en miembro inferior izquierdo, el cual es intervenido quirúrgicamente y con carácter urgente tras el diagnóstico de falso aneurisma séptico de arteria iliaca izquierda con rotura de anastomosis fémoro-poplítea. Se optó por una anestesia general basada en la analgesia con remifentanilo frente a bloqueo central epidural dado el carácter urgente de la cirugía y la ingesta habitual de antiagregantes plaquetarios. Se planificó como estrategia analgésica postoperatoria la administración de remifentanilo a dosis sedoanalgésicas (< 0,2 µg.kg-1.min-1). El paciente ingresó en la URPA con ventilación espontánea, extubado, presentando un EVA de 2-3 puntos. A las 12 horas de su ingreso en URPA el paciente fue reintervenido por presentar signos clínicos evidentes de isquemia aguda en MMII. A pesar de ello, el estado de confort y la puntuación EVA no variaron en ese periodo de tiempo. Discusión: El clorhidrato de remifentanilo es un opioide de acción ultracorta con elevada potencia analgésica. Debido a sus propiedades farmacocinéticas es un fármaco predecible en el inicio de acción y en la desaparición de sus efectos, independientemente de la infusión o la dosis total administrada. Dada la ausencia de efecto analgésico residual tras anestesia general con este fármaco, es preciso establecer un adecuado plan analgésico postoperatorio. Remifentanilo a dosis inferiores a 0,2 µg.kg-1.min-1 permite optimizar la analgesia y confort de los pacientes en la URPA, siendo una alternativa al uso del bloqueo central epidural para control del dolor postoperatorio en cirugía vascular de urgencias