Multiple intraventricular trombosis in trasient apical dyskinetic syndrome

A 71-year-old woman with no history of cardiovascular disease or risk factors presented to the emergency department for acute dyspnoea and chest pain after intense emotional stress. At initial evaluation, the blood pressure was 110/70 mmHg and physical examination showed third heart sound and pulmonary bilateral crepitation. The electrocardiogram demonstrated T-wave inversion on the inferior and anterior precordial leads (FIGURE A), accompanied with cardiac serum markers elevation (Troponin I 0,97 ng/dL). A chest x-ray revealed enlarged cardiac silhouette, pulmonary vascular congestion and slight pleural effusion. The patient was admitted to the cardiac care unit. Transthoracic echocardiography revealed akinesia of the left ventricular mid-apical segments with an ejection fraction of 35%, as well as few moveable masses affixed to left ventricular apex recesses compatible with intraventricular thrombi (FIGURE B-C-D-E). Antithrombotic therapy with low molecular weight heparin was started. She underwent a coronary angiography with no evidence of obstructive disease. Forty-eight hours after, a cardiac magnetic resonance was performed, showing apical myocardial inflammation (oedema), no late gadolinium enhancement and the disappearance of the ventricular thrombi. The patient was discharged with transient apical ballooning syndrome diagnosis (Tako-tsubo cardiomyopathy) under acenocumarol and betablocker treatment. Three months later, echocardiography control showed left ventricle contractile and systolic function recovery. Intraventricular thrombus formation in Tako-tsubo cardiomyopathy is an early and infrequent complication that may be detected in 2% to 8% of patients. It usually appears isolated, and in relation with the myocardial contractile dysfunction. Duration of antithrombotic therapy or its prophylaxis is not well established. It is frequently recommended three months of anticoagulation if intraventricular thrombus is detected. In the absence of ventricular thrombus but with severe left ventricular dysfunction, anticoagulation may be considered for three months or until dyskinesia has resolved. Mujer de 71 años sin antecedentes de riesgo cardiovascular acude al servicio de Urgencias por un episodio súbito de disnea intensa, y opresión precordial irradiada a hombro izquierdo, de varias horas de evolución tras una situación de estrés emocional. En la exploración física observamos cifras de TA:110/70mmHg una FC 90 lpm y crepitantes bibasales y 3º tono en la auscultación. El electrocardiograma de urgencias mostraba ondas T negativas en I, II, III, aVF, v3-v6, (PANEL A) acompañado de elevación de marcadores de daño miocárdico (CK 191 U/L; Troponina 0,97 ng/dL). Ante el diagnóstico de IAMSEST la paciente ingresa en la Unidad de cuidados intensivos. La coronariografía no mostró lesiones significativas. La ecocardiografía mostró disfunción sistólica con acinesia de toda la zona apical del v.izquierdo y presencia de varias masas bamboleantes de bordes nítidos (ancladas en los recesos de ápex y tercio distal de septo) compatible con trombos intraventriculares (PANELES B-C-D-E). Se inició tratamiento anticoagulante con HBPM. A las 48 horas se realizó una resonancia magnética cardiaca que mostró edema en ápex y ausencia de realce tardío con desaparición de los trombos. La paciente fue dada de alta con diagnóstico de Sd de takotsubo o discinesia apical transitoria tratado con betabloqueantes y anticoagulantes orales. En el control ecocardiográfico realizado a los 3 meses se observó normalización de la función sistólica y de la contractilidad de los segmentos apicales. La trombosis intraventricular en el sd de Takotsubo es una complicación temprana e infrecuente en relación con la alteración de la contractilidad miocárdica (2-8% de los casos), aunque puede darse también taras recuperar la contractilidad. La duración de su tratamiento así como su profilaxis no están claramente establecidas. Se recomienda en general, si existe trombo intraventricular, anticoagulación durante 3 meses. En ausencia de trombo, pero con disfunción severa del ventrículo izquierdo se debe valorar la posibilidad de anticoagular durante tres meses, o hasta que se recupere la función sistólica, eligiendo siempre la opción más corta