Los cuestionarios autocumplimentados tienden a producir una infradeclaración del consumo de tabaco en adolescentes

Objetivo: comparar la autodeclaración del hábito tabaquico (HT) como prueba diagnóstica en adolescentes, con los niveles urinarios de cotinina como estándar de referencia. Diseño: estudio de validez de pruebas diagnósticas utilizando los datos basales de un ensayo clínico, destinado a evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre el hábito de fumar en adolescentes entre 13 y 14 años. Se usó un cuestionario confidencial, adaptado al idioma portugués: el �Global Youth Tabaco Survey� Emplazamiento: estudiantes de los grados séptimo y octavo entre 13 y 14 años de 32 escuelas de la ciudad de Pelotas (Brasil) durante el año 2004. Población de estudio: se estudiaron 2.209 adolescentes. En1.986 participantes se obtuvo una muestra de orina para evaluar los niveles de cotinina (89, 9%). Prueba diagnóstica: encuesta sobre la autodeclaración del HT utilizada como prueba diagnóstica (? 1 cigarro en los últimos 30 días y HT diario) y los niveles de cotinina en la orina como prueba de referencia. Medición del resultado: A todos los estudiantes se les pidió una muestra de 50 ml de orina para evaluar la presencia de cotinina, recolecciones hechas los lunes y martes para detectar consumo de cigarrillos durante el fin de semana. Esta recolección de orina fue realizada en las escuelas por entrevistadores entrenados. La obtención de las muestras fue supervisada individualmente para evitar intercambio de las mismas entre los alumnos, y congeladas a -20° hasta su posterior análisis. Entre la obtención de la muestra y su congelación no transcurrieron más de ocho horas. Se analizaron datos demográficos y socioeconómicos como el nivel de ingresos de las familias de los estudiantes. Los técnicos que analizaron las muestras permanecieron ciegos respecto a quien pertenecía la muestra de orina, utilizando la técnica de cromatografía líquida, previamente validada, para detectar la presencia de cotinina. La media de las concentraciones de cotinina en orina fueron comparadas con los grupos que autodeclararon su HT, mediante la t de Student y realizando transformaciones logarítmicas de los datos de cotinina encontrados. Luego se realizaron los cálculos de la sensibilidad y especificidad con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Resultados principales: las características de los adolescentes que no participaron en el estudio fueron similares a las de los que sí lo hicieron, en cuanto a la distribución de variables demográficas y socioeconómicas. La declaración de fumar ? un cigarrillo en los últimos 30 días fue 7,4% y la de fumar diariamente fue 0,9%. Las prevalencias de HT para los puntos de corte de cotinina de 10 y 30 ng/ml fueron de 12,3% y 6,9% respectivamente. Utilizando los niveles urinarios de cotinina ?10 ng/mL como prueba de referencia, la sensibilidad de la autodeclaración de fumar ? un cigarrillo en lo últimos 30 días, fue de 16,3% (IC 95%: 11,7 a 20,9%) con una especificidad de 93,9% (IC 95% 92,8 a 95%). La sensibilidad de la declaración de fumar diariamente fue 6% (IC 95% 4,1 a 10,3%) y la especificidad, 99,9% (IC 95% de 99,6 a 100%). Al utilizar como punto de corte unos niveles urinarios de cotinina ? 30 ng la declaración de fumar ? un cigarrillo en los últimos 30 días mostró una sensibilidad de 22,6% (IC 95% 16,4 a 30,3%) y una especificidad de 93,7% IC 95% 92,5 a 94,7%). Para fumar diariamente se encontró una sensibilidad de 11,7% (IC 95% 7,3 a 18,1%) y una especificidad de 99,9% (IC 95% 99,6 a 100%). No hubo diferencias encontradas respecto a estos resultados en cuanto a edad, género, nivel socioeconómico de las familias de los estudiantes. Conclusión: la autodeclaración del hábito de fumar es poco sensible en los adolescentes por lo que es un instrumento con poca validez. Conflicto de intereses: no consta. Fuente de financiación: Wellcome Trust�s initiative entitled Major Awards for Latin America on Health Consequences of Population Change. Comentario crítico Justificación: el tabaquismo es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovaculares y neoplásicas y es, en la actualidad, la principal causa de mortalidad evitable. Se ha estimado que, a los 15 años, fuma diariamente el 20% de la población mundial1. El inicio a edades tan precoces constituye, por tanto, un problema de salud pública de ámbito mundial. Para combatirlo es preciso conocer si la información que es posible obtener mediante la anamnesis en adolescentes es fiable. Es por ello que este estudio, dirigido a resolver esta cuestión, es pertinente para determinar la correspondencia entre la información obtenida mediante la historia clínica y la conseguida mediante un marcador objetivo de consumo de tabaco (nivel de cotinina en orina). Validez o rigor científico: se trata de un estudio transversal de pruebas diagnósticas que cumple con los principales criterios de validez exigibles a un estudio de estas características: el patrón oro era una medida objetiva independiente del investigador y, además, el técnico que realizó la medición desconocía la respuesta de los participantes. Las condiciones técnicas de recogida de la orina fueron rigurosas y es improbable que las muestras se alteraran por defectos en el procedimiento seguido. La encuesta fue autocumplimentada y anónima, lo que facilitó que los estudiantes respondieran con sinceridad, aunque puede limitar su validez externa (en la práctica clínica diaria, la anamnesis se efectúa preguntando directamente al paciente). Aunque hubo estudiantes que rehusaron participar, su escaso número (223, 10,1%) y la semejanza con los participantes en variables demográficas y socioeconómicas hacen improbable que este hecho constituyera una fuente de sesgo. Interés o pertinencia clínica: este estudio pone de manifiesto un infrarregistro del consumo de tabaco cuando éste es medido mediante encuesta anónima. Estos datos son concordantes con los de otros estudios que utilizan metodologías similares2,3. Si analizamos los indicadores de validez obtenidos podemos concluir que la sensibilidad es extremadamente baja, lo que implica una gran infradeclaración, pero además la especificidad también es insuficiente ya que está sobredimensionada por la baja prevalencia de HT en la muestra. Los cocientes de probabilidades (CP)* de ambos puntos de corte son limitados (para 10 ng/ml, CP+: 2,66 y CP-: 0,89; para 30 ng/ml, CP+: 3,61 y CP-: 0,83) y la predicción de HT basada en la autodeclaración de fumar es poco fiable (valores predictivos positivos para 10 ng/ml: 27,2%; para 30 ng/ml: 21,1%). Es posible que la utilización de puntos de corte alternativos modifique estos cálculos. Aplicabilidad en la práctica clínica: los adolescentes tienden a infraestimar (o incluso a negar) su consumo de tabaco, y este hecho podría ser aún mayor en la práctica clínica diaria, donde se pregunta directamente al adolescente sobre su estado de salud y éste puede sentirse inclinado a no reconocer su hábito. Es probable, por tanto, que exista un infrarregistro de los datos de prevalencia en este grupo etario a nivel mundial ya que los datos que se manejan están habitualmente extraídos de estudios realizados mediante encuesta. Esta posible subestimación de la prevalencia debe ser tenida en cuenta de cara a la priorización de recursos sanitarios destinados a disminuir el consumo de tabaco o prevenir la adquisición del hábito. Asimismo, parece claro que la encuesta empleada en este estudio tiene una insuficiente validez por lo que es necesario seguir investigando en busca de instrumentos sencillos, válidos y aplicables a la práctica clínica que permitan determinar con mayor precisión el estatus de fumador de los adolescentes. *Datos calculados a partir de los resultados del estudio original